重症头面颈部烧伤患者的护理

周俏梅

(杭州市笕桥医院,浙江 杭州 310021)

由热力引起的组织损伤称烧伤。头面颈部为人体暴露范围最广的部位,被烧伤的机率较其他部位高[1],该区域血管、神经和淋巴管丰富,急性期体液渗出较其他部位多,伤后6～8 h面部即出现肿胀变形,重者眼睑外翻、不能睁眼、口唇肿胀呈鱼口状、张口困难。2008年1月至2008年12月,

本院烧伤科收治38例重症烧伤均伴有头面颈部烧伤患者,现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组38例,男33例,女5例;年龄16～65岁,平均年龄38.5岁;按烧伤面积估计及烧伤深度识别[2],烧伤面积30%～49%19例、50%～69%14例、70%～99%5例,烧伤深度Ⅱ度18例、深Ⅱ度13例、Ⅲ度 7例;均伴有较严重的头面颈部烧伤,吸入性损伤(鼻毛烧伤、声音嘶哑、咳黑色痰)11例;伴有高血压6例、糖尿病2例。

1.2 结果 1例烧伤面积98%患者因全身脏器功能衰竭死亡,1例烧伤面积76%、Ⅲ度烧伤面积50%的高龄患者因经济困难及年龄因素自动出院;36例治愈出院,Ⅲ度及深Ⅱ度创面留瘢痕,Ⅱ度创面有色素沉着。

2 护 理

2.1 休克期的观察及护理

2.1.1 病情观察 组织烧伤后立即反应是体液渗出,一般持续36～48 h[2],由于体液大量渗出,血容量减少,可发生休克,因此,患者收入烧伤ICU,接中央监护系统,每15～30min观察意识、脉搏、体温、血压、瞳孔的变化,面颈部水肿明显者,注意呼吸及血氧饱和度的变化,发生休克及呼吸困难者,立即报告医生。本组6例出现血压下降、尿量＜20ml/h等休克症状,经积极补液治疗,按休克常规护理,除1例因全身脏器功能衰竭死亡、1例自动出院外,均平稳度过休克期。

2.1.2 体位护理 无休克患者采用半卧位,以利脑部静脉血液回流,减轻头面颈部水肿;颈部烧伤患者采取颈部过伸位,肩颈部垫小枕、头后仰,使烧伤创面充分暴露;烧伤后72 h内绝对卧床休息,防止因体位改变导致呼吸道梗阻。本组无1例因体位改变发生呼吸道梗阻。

2.1.3 输液护理 液体复苏是烧伤早期处理最重要的措施。因本组头面颈部水肿,若输入液体量过多可使水肿加重,导致呼吸道梗阻。为此,按医嘱将输液总量经输液微泵输入200～300ml/h,均衡补液,观察每分钟尿液滴速[3],以调整输液速度,记录出入量,解决患者休克期既要补充血容量、又要控制液体总量的矛盾。本组患者在48～72 h内头面部肿胀均消退,基本保持出入量平衡。

2.1.4 呼吸道梗阻护理 本组吸入性损伤患者相继出现呼吸道梗阻症状,及时行气管切开,气管切开维持2～30 d,平均14 d,期间认真做好护理,其中2例在伤后3～5 d因颈部肿胀明显,导致套管脱落,护士及时发现,配合值班医生更换加长型套管,未造成严重后果。

2.1.4.1 充分湿化气道 湿化液用0.45%氯化钠溶液500ml+硫酸庆大霉素8万U+溴环己胺醇15ml,接输液泵控制湿化液流速15～20ml/h,24 h总气道湿化液350～500ml。0.9%氯化钠溶液20ml+硫酸庆大霉素8万U+溴环己胺醇15ml行超声雾化吸入,4～6次/d,保持呼吸道湿化,使气管内分泌物相对湿度达100%[4]。

2.1.4.2 创造良好的物理环境 保持室内空气新鲜,经常开窗通风,禁止探视,保持适宜的温度和湿度(病房里安放温湿度表,以便及时调节),采取暴露疗法时,室温夏季28～32°C、冬季 32～34°C,采取包扎疗法时 ,调节室温 26 ～ 28°C 、湿度40%～50%。

2.1.4.3 及时清除呼吸道分泌物 吸痰前加大氧流量,使用人工呼吸机者予纯氧吸入;吸痰管要柔软光滑,吸痰动作轻柔,避免损伤气管黏膜,在无负压状态下将吸引管插至气管隆突处,刺激患者咳嗽边吸边外移,并轻轻左右旋转;重复吸引不超过4次,每次间隔2～3min,间隔期间吸氧;注意无菌操作,每次更换吸痰管、手套,避免因操作不当引起交叉感染。

2.1.4.4 吸氧 遵医嘱予高流量吸氧,注意保持输氧管通畅;使用呼吸机辅助呼吸患者注意观察患者呼吸模式,并做好呼吸机管道的清洁消毒。本组使用呼吸机辅助呼吸4例,辅助呼吸2～27 d,平均9.7 d,均顺利脱机。

2.2 创面护理 烧伤水肿回收期一开始,感染就上升为主要矛盾,感染的威胁将持续到创面愈合[2]。因此,除按医嘱用药防止感染外,认真做好创面护理。

2.2.1 头面颈部创面护理 剃除毛发,清创后创面不论深浅均应暴露,及时清除创面分泌物,保持创面干燥,遵医嘱每4 h外喷适量表皮生长因子,用磺胺嘧啶银霜单层纱布覆盖半暴露,并防止创面受压,水肿明显时定时改变头部位置,可放置枕圈;烧伤72 h后头面颈部肿胀已完全消退,痂皮部分干燥脱落愈合,此时颈部Ⅲ度创面予植皮术,注意保护供皮区和植皮区的创面,防止感染。本组5例施行植皮术,未发生感染;头皮烧伤25例,未发生感染,其中7例创面愈合后,取用头皮进行全身创面移植术,平均取用头皮达5.5次。

2.2.2 眼部护理 眼部烧伤患者由于眼睑水肿,使眼睛不能睁开,渗出物不能及时排出,容易造成结膜炎或角膜继发感染。及时请眼科医生会诊,由2名护士配合清洗眼部,1名护士用无菌棉签分开上下眼睑,1名护士用蘸0.9%氯化钠溶液或蒸馏水的棉签轻轻清洗结膜囊,将渗液吸干,遵医嘱定时滴入各种眼药水(如氯霉素、泰利必妥、重组生长因子等)。本组35例眼部烧伤,其中4例角膜感染,经积极治疗及护理后均康复。

2.2.3 耳部护理 耳烧伤后即予清创,充分暴露创面,及时清除分泌物,用圈形棉垫防止耳部受压,创面覆盖磺胺嘧啶银霜单层纱布半暴露,每4 h喷适量表皮生长因子,隔日换药。无耳部烧伤者于外耳道口放置消毒干棉球,经常更换,以防分泌物流入外耳道[5]。本组29例耳部烧伤,创面均愈合,其中 2例耳郭遗留瘢痕、畸形。

2.2.4 口腔护理 保持口腔清洁,每日早晚用0.9%氯化钠溶液棉球进行口腔护理,保持口唇清洁湿润,用棉签蘸石蜡油外涂。

2.3 营养支持

2.3.1 肠内营养 重症烧伤患者尽早留置胃管,可避免因面部及消化道水肿造成胃管插入困难,早期给予肠内营养,对提高免疫力、促进创面愈合、改善负氮平衡及降低并发症具有重要作用。本组11例于伤后2～4 h内留置胃管,给予能全素用肠内营养泵以20～30ml/h缓慢鼻饲,置管25～35 d后拔管。

2.3.2 饮食护理 能进食者早期进流质,尽可能限制水分的摄入,待水肿回吸收后,循序渐进地进食高热量、高蛋白的半流质、普食。

2.4 出院指导 创面愈合后严禁搔抓,可听音乐以分散注意力,为防止色素沉着,注意防晒,减少户外活动;彻底清洁面部皮肤,用食指、中指指腹蘸防瘢药膏如抑瘢灵、舒瘢宁等边按摩、边涂搽,使药膏充分吸收,每日3～4次,坚持 6月;伤后15 d愈合的创面产生瘢痕可能性较大,需外戴弹力面罩或下颌套、颈套等加压6月,减少瘢痕形成。

3 小 结

头面颈部为暴露部位,易被烧伤。护理工作非常重要,主要是加强病情观察,做好体位护理、输液护理、呼吸道梗阻护理、创面护理,重视营养支持,加强出院指导,以促进患者康复。

[1]伍素华.烧伤护理学[M].北京:科学技术文献出版社,2000:206-207.

[2]吴在德.外科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2002:216-219.

[3]周俏梅.监测尿液滴速对重症烧伤休克期补液的临床意义[J].浙江实用医学杂志,2007,12(3):202.

[4]应小薇.ICU内肺炎克雷伯菌感染的危险因素与预防[J].浙江临床医学,2006,11(8):1225.

[5]张晨霞,徐敏.面颈部烧伤合并吸入性损伤的观察及护理[J].现代实用医学杂志,2007,10(8):26-27.