老年患者腹腔镜下直肠癌根治术的围手术期护理

朱文君

(金华市中心医院,浙江 金华 321000)

直肠癌是常见的恶性肿瘤,随着生活水平的提高,老年直肠癌患者逐渐增多。腹腔镜下直肠癌根治术具有创伤小、并发症少、出血少、肠功能恢复快等优点[1]。2006年1月至2009年2月,本院肛肠外科为38例老年直肠癌患者实施腹腔镜下直肠癌根治术,取得满意效果,现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组38例,男25例,女13例;年龄70～87岁;全部患者术前经纤维结肠镜检查和病理诊断确诊为直肠癌,肿瘤下缘距齿状线4～10cm;伴有高血压及冠心病 13例、肺心病7例、糖尿病5例。

1.2 手术方式 全身麻醉下,用二氧化碳进行气腹,气腹压力一般为12～14mmHg,用三孔法手术路径施行手术,保留肛门患者用吻合器端端吻合,其中腹腔镜下Dixon术31例、Miles术 7例。

1.3 结果 38例手术均获成功,无中转开腹,无吻合口出血及吻合口漏,无围手术期死亡,术后发生心功能不全1例、排痰不畅3例、排便控制能力下降5例,均及时发现,经积极治疗和护理,患者顺利康复,住院时间13～25 d。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 本组患者年龄大,多数伴有其他疾病,加上对腹腔镜手术不了解,因此患者及家属既担心手术的风险,又担心手术的彻底性和术后恢复问题;低位直肠癌患者需要人工造口,对术后的生活改变产生焦虑、恐惧心理,甚至想放弃手术。根据患者和家属的心理状态进行针对性的交流,讲解腹腔镜手术的先进性和安全性,解除患者和家属的顾虑,坚定手术的信心。本组1例行Miles术患者,一度拒绝手术,经护士和家属共同努力,并播放造口人快乐生活的碟片,使患者同意手术并康复出院。

2.1.2 伴有疾病的治疗及护理 腹腔镜手术需要二氧化碳气腹、头低足高体位以及相对较长手术时间,对患者心肺功能可产生不利的影响[2]。为保证围手术期的安全性,减少术后并发症,术前改善各脏器功能、正确有效地治疗伴有疾病是关键。对合并心肺疾病者,指导患者练习深呼吸和有效咳嗽,并作血气分析和肺功能检查,治疗心律失常,尽可能改善心肺功能;合并高血压者,控制血压在140/90mmHg以下,降压药必须用至手术日晨;对合并糖尿病者积极控制血糖,术前1 d停服降糖药,改胰岛素皮下注射治疗,使空腹血糖控制在6.6～8.9mmol/L[3]。

2.1.3 肠道准备 充分的肠道准备可避免术中污染腹腔,减少并发症。术前3 d给予少渣半流质饮食,按医嘱服药,甲硝唑0.2 g、3次/d,庆大霉素16万 U 、1次/d,维生素K48 mg、1次/d,以抑制肠道细菌生长、补充维生素,术前2 d改流质饮食,术日晨禁食;聚乙二醇电解质散剂大量应用对液体或电解质的平衡无明显改变[4],因此,老年患者术前晚宜用聚乙二醇电解质散剂泡服导泻,直至排出清水样大便为止,过程中注意安全,观察全身状况,出现头昏不适及时监测生命体征,必要时予补液治疗;有肠梗阻症状患者手术前晚及术日晨给予清洁灌肠,注意选择合适的肛管,灌入速度宜缓,避免损伤肿瘤组织。

2.1.4 肠造口定位 术前2 d选择合适的造口位置,并试戴造口袋,让患者体会造口位置是否合适,确定后作好标识。造口位置须具备以下特点:患者取不同体位都能看清造口,造口位于腹直肌处,周围皮肤平整,不影响患者穿衣服。

2.2 术后护理

2.2.1 脏器功能监护 二氧化碳气腹使腹内压增高,易发生心血管疾病[5]。术后3 d内严密监测各脏器功能,持续心电、心律监护,监测中心静脉压、血压,记录24 h尿量,动态观察尿量变化以了解血流灌注情况。对伴有心肺疾病者,注意观察有无胸闷气急、心前区不适、心律失常发生,适当控制输液量,保持出入量平衡,根据中心静脉压调整输液速度,防止输液过快加重心脏负担;对伴有高血压者,控制血压在正常范围,术后出现血压升高,可用微泵静脉输入硝酸甘油控制血压,注意平稳降压,避免忽高忽低;对伴有糖尿病者,动态监测血糖变化,静脉应用胰岛素控制血糖,根据血糖监测结果及时调整胰岛素的用量,注意有无头昏、恶心、出汗、饥饿感等低血糖反应,术后血糖控制在6～10mmol/L,恢复饮食后可改为皮下注射胰岛素或口服降血糖药物治疗;监测血常规、电解质、肝肾功能变化,保持内环境稳定。本组1例术后2 d突然出现胸闷气急、心率加快、血压升高、尿量减少,考虑心功能不全,给予控制输液速度及强心、利尿、扩血管治疗后转危为安。

2.2.2 呼吸管理 老年结、直肠癌患者术后肺部并发症的发生率为21.8%,是导致老年腹部围手术期死亡的最主要原因[6],而腹腔镜直肠癌根治术气腹对患者呼吸功能会产生一定的影响[7]。因此,术后密切观察患者意识恢复情况,监测血气分析,了解有无高碳酸血症发生,指导患者深呼吸,持续吸氧2～3 d,促进气腹过程中吸收的二氧化碳尽早排出;防止舌后坠;静脉应用袪痰药物,雾化吸入每天2次,加强翻身拍背,促进痰液松动,在保护切口下咳出痰液,保持呼吸道通畅。本组3例出现咳嗽、咳痰增多,排痰不畅,血氧饱和度下降,经抗炎、解痉、化痰治疗及雾化吸入、加强翻身拍背后痰液排出,血氧饱和度恢复正常范围。

2.2.3 引流管护理 术后留置胃肠减压管、骶前引流管和导尿管,妥善固定、每天更换引流袋并维持有效引流是护理的重点。翻身时避免牵拉、扭曲、折叠引流管,翻身后检查引流管有无受压,保持引流装置低于引流口水平位置,观察引流液的颜色、性质和量的变化,并做好记录;胃肠减压管一般留置2～3 d,在肛门或造口排气后拔除,骶前引流管根据引流情况一般留置7～10 d拔除,导尿管留置3～5 d后开始夹管训练膀胱功能,置管10～14 d拔除。

2.2.4 并发症的观察及护理 并发症主要有吻合口出血、吻合口漏、排便控制能力下降等。术后早期监测生命体征,注意有无腹痛、腹胀及切口渗血,观察骶前引流管引流液性质和量的变化,如果引流量短时间内增多达200ml,患者出现烦躁不安、心率加快等表现,要警惕吻合口出血。吻合口漏是直肠癌骶前吻合保留肛门手术的常见并发症,文献报道的发生率为4.4%～18.0%[8],发生原因与吻合口张力大、局部水肿、全身营养不良等有关,要注意观察有无发热、下腹坠胀、引流管引出混浊脓性或粪性液等情况,一旦发现要暂禁食,维持有效引流,加强抗炎及全身支持治疗。低位直肠癌术后,肠道储袋作用及肠壁伸展性降低,造成排便次数增多,而排便量减少[9]。本组未发生吻合口出血及吻合口漏;5例术后排便次数增多,每天5次以上,指导患者进行提肛、缩肛训练,肛门行轻、中度收缩和舒张,各维持3～5 s,每次训练5～10min,每天2次,同时合理饮食,保持肛周清洁,服用易蒙停治疗,1～3月后好转,每日排便次数少于4次。

2.2.5 肠造口护理 Miles术后选择透明的造口袋粘贴,以便观察造口黏膜血供,正常情况下造口黏膜色泽红润、有光泽,注意有无出现黏膜颜色变暗、发紫、发黑等异常情况;观察造口有无出血、坏死、回缩、狭窄等情况;教会患者和家属更换造口袋;加强饮食指导,造口患者饮食原则是营养全面均衡、易消化和卫生,进食要有规律、适量,不宜选择对肠道刺激性强、易产气的食物和易造成阻塞或稀便的食物;训练排便习惯,避免过度使用腹压,防止造口旁疝发生。

3 小 结

老年直肠癌患者伴有疾病多,手术耐受性差,手术风险大,护理要掌握老年患者的特点。术前加强心理护理,做好肠道准备及肠造口定位,重视伴有疾病的治疗及护理;术后严密监测脏器功能,加强呼吸管理,保持引流通畅,加强并发症的观察、护理及肠造口护理,促进患者顺利康复。

[1]王玉宏,冯运章,冯运华,等.腹腔镜直肠癌根治术20例报告[J].腹腔镜外科杂志,2008,13(5):401-402.

[2]吴文溪,华一兵,沈历宗,等.老年患者经腹腔镜与开腹直肠癌根治术的比较[J].腹腔镜外科杂志,2006,11(4):277-279.

[3]刘颖斌,蔡炜龙,王勇,等.老年胃癌患者围手术期并发症及其处理[J].中华普通外科杂志,2008,23(10):777-780.

[4]王蓓,庄小英,崔向真,等.改良聚乙二醇电解质散口服法对肠道清洁度的影响[J].护理与康复,2008,7(4):302-303.

[5]沈鸣雁.全腹腔镜下胃癌根治术的围手术期护理[J].护理与康复,2008,7(2):101-102.

[6]谭卫民,莫隽全,邓伟雄,等.老年结、直肠癌术后肺部并发症危险因素分析[J].中国普通外科杂志,2006,15(2):150.

[7]李锋,黄中华,朱蔚琳,等.腹腔镜直肠癌根治术气腹对呼吸功能的影响[J].广西医科大学学报,2008,25(2):253-255.

[8]董功航,汪建平,邓艳红.术前经新辅助治疗的中低位直肠癌患者吻合口漏的预防和治疗[J].中华普通外科杂志,2009,24(2):100-102.

[9]杨万芬,刘玉惠,侯国瑞.低位直肠癌病人Dixon术后排便异常护理12例[J].中国保健杂志,2006,14(4):110-111.