射频消融治疗特发性室性心动过速临床观察

刘冬生

523000 东莞市人民医院心内科 (刘冬生)

特发性室性心动过速(idiopathic ventricular tachycardia，IVT)是临床较为常见的快速性心律失常，指目前诊断技术未能发现明显器质性心脏病临床证据的室性心动过速。根据起源部位心电图和QRS波形态可以分为右室IVT(IRVT)和左室IVT(ILVT)。2005年3月～2009年2月，我们采用射频消融治疗ILVT患者21例，取得了很高的成功率和安全性。现将总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组21例患者，男15例，女6例；年龄12～66岁，平均(36±9)岁，大多数患者有反复发作史，并使用过多种抗心律失常药物无效，经常规检查，胸片、心脏超声等检查均未发现器质性心脏病证据，室速发作时无明显血流动力学改变，心电图示频率为130～250次/min。

1.2 方法

1.2.1 电生理检查 采用2%利多卡因行穿刺点局部麻醉，穿刺股静脉后放置6F电极导于右心室心尖部及希氏束部位；穿刺左锁骨下静脉，放置冠状静脉窦电极导管，分别对心房和心室进行频率递增刺激和及S1S2程控期前刺激，诱发和终止心动过速，必要时静脉滴注异丙肾上腺素后再行诱发刺激。

1.2.2 靶点标测 操纵消融电极在室间隔进行标测，寻找比体表QRS波群提前的高频电位(即P电位)，左室间隔VT，经动脉选小弯消融导管，激动顺序标测靶点图，以记录到比QRS波最提前(≥25ms)的最早局部心室激动V波提前处或高频低幅左后分支浦肯野纤维电位处(P电位)为消融靶点；对IEVT和不能诱发心动过速的ILVI'患者，用中弯或小弯标测／消融导管标测消融，以起搏时与心动过速时12导联QRS导联形态与振幅完全相同处为消融靶点。标测时采用右前斜位30°透视，有时结合左前斜位45°体位，以进一步判断消融电极的位置。

1.2.3 消融治疗 射频消融均采用温度控制方式进行，温度上限为60℃，射频功率15～50W，放电10s内未终止心动过速者则停止放电重新标测；如放电10s内室速终止，提示消融有效，在有效部位再巩固放电90～120s，消融后以消融前的条件反复不能诱发室速并同时再静脉滴注丙肾上腺素后亦不能诱发室速作时结束手术。

2 结果

2.1 心动过速起源部位及P电位 21例中，17例为ILVT，4例为IRVT，17例ILVT，其中14例标测到典型的P电位，其P电位较体表QRS波群平均提前(24.7±9.0)(10～40)ms；2例无明显P电位者，其V波较体表QRS波群分别提前10ms和20ms，QRS额面电轴左偏(－70°～－90°)，1例心动过速起源于间隔面左后分支区域内、即后中1／3部位，1例起源于左室流出道。4例为IRVT，心动过速时QRS波为左束支阻滞图形伴电轴右偏，QRS波时间为125ms和143ms，右室频率递增刺激诱发出持续性室速图形与自发室速图形一致。

2.2 消融结果及随访 21例中，20例消融成功，总成功率为95.2%，其中，有18例患者为1次手术消融成功；2例左室流出道IVT者第1次行射频消融时，始终未标测到理想靶点，因心动过速频繁发作，1个月后再次手术，于左室流出道标测到较体表QRS波群提前10ms的V波并消融成功，还有1例3个月后因心动过速复发而第3次行消融治疗，在原部位标测到靶点放电再次消融成功，放电过程中由于电极移动出现一过性完全性房室传导阻滞，停止放电后房室传导随即恢复。成功病例中术后未使用任何抗心律失常药，术后随访3个月～2年，除1例复发而再次消融成功外，其余未再有心动过速发作。术中未出现心包填塞、房室传导阻滞、心脏破裂、肺栓塞等手术相关性严重并发症。

3 讨论

IVT临床较为常见，约占室速的10%，多起源于右室流出道和左室间隔部，偶见于左室流出道和右室流入道，ILVT比IRVT更多见，ILVT的发生机制有折返和触发两种学说，一般有下列特征：①心动过速发作时心电图呈完全性右束支阻滞图形伴电轴左偏，偶见电轴右偏或极度右偏。②心动过速可被心房、心室程序刺激或快速刺激所诱发及终止。③异搏定可终止其发作[2]。IVT尚无理想的抗心律失常药物预防其发作，但由于对异搏定敏感，故可用异搏定终止其发作，本组病例射频消融治疗的总成功率为95.2%，未出现严重并发症，取得了满意的效果。进一步证实射频消融是根治IVT的有效方法。

结合有关文献[3]，我们体会到射频消融治疗IVT应注意以下几点：(1)找准靶点至关重要，只有找准了靶点，才能以减少盲目放电及心肌损伤，提高成功率。消融靶点判断可采用“激动顺序标测法”和“起搏标测法”相结合，ILVT主要寻找提前程度最大的P电位，本组成功消融靶点处的局部心室激动V波或P电位提前时间均≥25ms。P电位一般较QRS波群提前10～40ms，常见起源部位是左室间隔面，位于间隔者主要分布于左后分支区域内，心动过速时可在该区域记录到左后分支浦氏纤维激动所产生的P电位，这种电位有时在窦性心律时也可记录到。室速发作时的12导联心电图对定位诊断非常有价值，可作为消融靶点的初步定位。IRVT多数起源于右室流出道，机制可能与触发活动有关，大多数学者认为起搏标测为主时有心动过速时12导联QRS波图形完全一致处为消融靶点，本组4例IRVT患者采用起搏标测消融成功。(2)消融放电过程中，尽量保持消融电极的稳定，从而能以较小能量造成心动过速起源部位最大程度的损伤，提高成功率，减少并发症。可根据导管的稳定性选择射频能量，一般为10～30W，若射频电极与心内膜贴靠紧密，可用10～15W放电，若放电10秒钟内不能终止心动过速则应重新标测；(3)放电过程中严密监测房室传导情况，避免或减少完全性房室传导阻滞的发生。此外平稳诱发心动过速在射频消融中非常重要。

总之，RFCA治疗IVT疗效肯定，复发率低、安全性高、并发症少，可以作为IVT非药物治疗的首选手段。当然本研究中仍存在样本较少问题，需要进一步增加工作，以取得更为可靠的临床依据。

[1] 苏日希,韩宏伟.射频消融治疗特发性室性心动过速103例[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2005,19(5):341-343.

[2] 向晋涛,蒋文平.当前室性心律失常治疗中关注的几个问题[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2006,20(2):95.

[3] 崔俊友,殷泉忠,李伟帝,等.射频消融治疗特发性室性心动过速的临床观察[J].临床和实验医学杂志,2006,5(5):522.