肝切除联合胆肠吻合治疗肝内胆管结石和狭窄

高建国

肝内胆管结石(intrahepatic cholelithiasis，IHL)指肝管分叉部位以上的肝胆管结石，在我国相当常见，不但发病率较高，且结石、胆管狭窄、肝实质病变三者互相影响导致病情复杂，成了外科治疗的重点和难点。由于肝内胆管结石大多是沿病变胆管树呈区域性或节段性分布，因此肝叶(段)切除是目前治疗肝内胆管结石和狭窄最有效的方法[1]。我院2005年1月～2009年6月共收治肝内外胆管结石和狭窄患者58例，临床实践中，我们在采用肝叶切除治疗的同时，还进行了胆肠吻合术加以改进，取得了较好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组58例，男18例，女34例；年龄19～65岁，平均41.8岁；既往有手术史者12例，患者多有不同程度的右上腹疼痛、畏寒、发热等胆管炎表现，26例伴有黄疸。所有病例均经B超、CT或磁共振胆道成像(MRCP)确诊，其中肝左外叶结石28例、肝右叶结石19例、左右肝管狭窄9例、肝门部胆管狭窄2例，合并胆囊结石7例、肝叶局部萎缩3例，淤胆肝2例、肝脓肿1例。

1.2 治疗方法 手术以胆总管切开为主，取尽结石后置T管引流，肝管狭窄者取石后作狭窄部。对胆总管内径超过2cm、胆总管下端狭窄或Oddi括约肌功能障碍以及双侧肝内胆管及所有病变肝叶或肝段均切除，切肝后肝断面喷涂生物胶封闭。病变组织切除后仍有少量残余结石者行胆肠吻合术，并在空肠袢和肝门胆管分叉处做侧侧吻合，其中16例将空肠同肝左叶创面扩张的胆管做Roux-en-Y吻合术，7例行高位胆管狭窄扩张整形，4例行胆总管十二指肠吻合。术后肝创面应放置充分的引流，合理应用抗菌素补充足热量和维生素K、C，胃肠减压，注意纠正酸碱失衡电解质紊乱。出院后随访。

2 结果

本组病例手术均顺利，无术中大出血，无死亡。术后结石残留5例(8.9%)，其中左肝内叶4例，右肝后叶1例，术后胆道镜成功取石4例，并发症7例(12.1%)，其中切口感染2例，肺部感染、膈下感染各1例，消化道出血2例，胆瘘1例，均经治疗后康复。随访成功37例，随访率63.8%，随访时间3个月～3a，随访对象大多完全消除症状，4例偶有上腹不适，无需服药治疗；出现切口感染1例，经治疗痊愈，未见结石复发者。

3 讨论

肝内胆管结石及胆管狭窄互为因果，单纯行胆管切开取石难以取尽，且因肝胆管狭窄未解除，术后易再发结石，而反复发作的肝内胆管结石患者肝组织呈相应的病理改变，如纤维化、萎缩和丧失功能，后期还会出现胆管积脓或癌变，只有最大限度地切除结石毁损的肝组织，才能去除肝管狭窄，治愈患者[2]，但肝部分切除仅是治疗肝内胆管结石的一部分，IHL的治疗原则除了切除病灶以外，关键还在解除梗阻和通畅引流，手术的目的不但是为了切除结石，更重要的是保存正常的肝组织，对肝内多叶、多段胆管广泛多发结石并多处胆管狭窄者，更不宜切除过多肝组织，既要解除梗阻又要尽可能保留有功能的肝组织最有效的方法是肝切除联合胆肠吻合，胆肠吻合不但将结石部位的肝管同空肠吻合，而且将肝门部切开的肝管同空肠袢做侧侧吻合，以充分解除胆道的梗阻，减少了手术后结石的复发率，这也是我们对这一术式改进的关键技术。

行肝叶切除术的关键，一是要降低残石率，这需要术前作好定位诊断，可通过B超、ERCT、CT等及胆道造影、胆道镜初步掌握肝内胆管结石的位置、结石数量、有无合并胆管狭窄，选择合理术式，避免盲目性；二是要积极预防手术并发症，肝内胆管结石患者往往合并胆道反复感染，这需要术前用大剂量广谱抗生素，对伴急性胆管炎的病人要选择适当手术时机，原则上应避免急诊手术，对感染较重者可先行胆道引流；防止胆瘘的主要措施在对肝断面胆管应牢靠结扎，较粗者应间断缝合关闭，缝合后应注入生理盐水观察有无渗漏，对胆肠吻合口应缝合细致，防止大量出血的措施是术前做好凝血功能检查，纠正凝血功能障碍，术中妥善处理肝断面，牢靠结扎血管、胆管，并用生物胶覆盖创面。肝断面应严密止血，做褥式缝合，最好将大网膜或生物胶等覆盖创面[3]；防止肝功能失代偿的措施在术前应充分评估肝功能分级，积极纠正低蛋白血症、转氨酶等，加强肝糖原储备，另外在肝叶切除术后，仍需要进行必要的持续性治疗。

总之，肝叶(段)切除联合胆肠空肠吻合治疗肝内胆管结石并狭窄疗效确切、并发症少，且手术难度不大，适合于基层医院开展，只需要先做好术前准备，积极控制感染或胆道引流，术中细心规范操作，完全可以降低术后感染、胆道出血、胆漏等并发症，保证疗效。

[1]周栋.肝叶切除联合胆肠吻合治疗肝内胆管结石[J].肝胆胰外科杂志,2009,27(2):8-12.

[2]金锦春.肝叶切除治疗肝内胆管结石120例[J].现代中西医结合杂志,2007,16(18):622-624.

[3]吕东.左肝叶切除治疗肝内胆管结石体会[J].现代医药卫生,2008,24(9):1356-1357.