颞骨骨折致面瘫及听力损失的诊治

李艮平,陈继川,余 林,张 民,姬长友

颞骨作为颅-颅面结构最为复杂的解剖部位,其骨折所引发的病情不仅复杂严重,而且还对病人愈后的生活质量造成严重的影响,如面瘫、眩晕、听力下降等,也给受伤者造成极大心理创伤。现将我院以及重庆医科大学第一附属医院自 2005年 1月 ～2010年 1月近 5年间记录在案的颞骨骨折 65例作一临床综合分析,报道如下。

临床资料

1 病例资料

本组 65例,男性 47例,女性 18例;年龄 19～75岁,平均 47岁。致伤原因:65例中道路交通伤45例(69.2%),坠落伤 15例(23.1%),钝器打击伤4例(6.2%),枪弹伤 1例(1.5%)。其中纵行骨折45例,横行骨折 17例,混合型 3例。

2 听力检查方案

所有患者在伤后 1周、1个月、6个月、1年 4个月阶段分别行纯音听力检测、听性脑干反应(ABR)、畸变产物耳声发射(DPOAE)检测、40Hz听性相关电位(40HzAERP)。

3 面神经损伤程度评价

37例术前行面神经肌电图(ENoG)检查,面神经变性均≥90%,神经兴奋性试验健侧与患侧差≥3.5mV;面瘫程度依据 House-Brackmann(H2B)分级法,术前面瘫 H 2B分级Ⅳ级 21例,Ⅴ级 16例;味觉试验舌前 2/3味觉均减退或消失;泪腺分泌试验为 17例阳性,20例阴性。面瘫 1个月内手术 23例,1～2个月内手术 14例;临床表现为不同程度的额纹变浅甚至消失、闭目不全、鼻唇沟变浅及口角歪斜等改变。

4 治疗方法

37例面瘫患者行面神经减压术,中耳乳突进路17例,中颅凹径路 13例,乳突、中颅凹联合径路面神经全程减压术 7例。术后使用激素及扩血管营养神经药物,同时加强抗炎治疗。对颞骨骨折引发的持久传导性耳聋在伤后 6～7周行手术探查,发现 9例为听骨链中断,给予听骨链重建。

4.1 颞骨骨折致面瘫手术术式 我科乳突、中颅凹联合径路行面神经减压所选切口为:自耳屏前 2cm垂直向上,达耳轮上 4cm处,切口长 6cm,深达颞骨鳞部及耳后作弧形切口。耳后切口仅切开皮肤,然后由上向下,从后向前剥离耳郭直到外耳道。经乳突部分,完成乳突根治术后鼓室切开术,暴露面神经鼓室段。在剥离区必须暴露颧弓、颞线和整个乳突表面。耳前切口应注意避免损伤面神经颞支或结扎颞浅动脉。乳突、中颅凹联合径路找出颅中窝三个标志:脑膜中动脉,岩大浅神经和弓状隆起。沿岩大浅神经用金刚钻磨出碟形,暴露膝状神经节,在弓状隆起后方磨出“蓝线”,确定内听道顶壁,向内磨出迷路段。然后循小孔扩大骨壁进入上鼓室,去除膝神经节外方少许骨质,即与面神经鼓室段相连。此时,面神经已经全程暴露。完成面神经减压术后,关闭骨窗和切口。术中显微镜下见面神经断裂 2例,均实行端端吻合,其余均无断裂,但多有不同程度的肿胀;14例伤后 2个月面神经表面粗糙,并在面神经鞘膜表面有肉芽组织,较难分离。用锋利小刀仔细刮除肉芽并切开神经鞘,即可见神经轴索有大量渗出液,肿胀并向外膨出,但神经轴索尚完整。

4.2 传导性耳聋的处理 行鼓室探查,手术中发现砧镫关节脱位 6例,锤砧关节分离 3例。治疗对锤砧关节分离者在其分离的缝隙中插入超薄小骨片以耳脑胶黏合固定,砧镫关节脱位的采取上移镫骨头,在尚存的缝隙之间插入小薄骨片耳脑胶固定,对合并鼓膜穿孔者行鼓膜修补术。手术后保持卧床 3天,应用适量抗生素 5～7天。

4.3 感音神经性耳聋处理 对感音性和混合性听力下降者待颅脑损伤病情稳定后早期积极应用血管扩张剂、神经营养剂,积极改善内耳微循环,促进供氧以及应用皮质类固醇减轻炎症和水肿。

结 果

术后随访 6个月面神经功能分级在 H2BⅠ级14例,Ⅱ级 17例,Ⅲ级 3例,Ⅳ级 3例。其中 9例听骨链脱位患者中 6例合并鼓膜穿孔,经听骨链重建术及鼓膜修补术后,语音听阈平均气导听力提高30dB以上的 7例,气骨导差减少 10dB以上,其中 2例听力提高不明显。

讨 论

面瘫是颞骨骨折后临床上处理比较棘手的一种后遗症,手术为恢复面肌功能提供了最好的机会。骨折所致面神经损伤常为骨刺扎伤及神经水肿,骨刺扎伤或神经水肿的病例不经减压将发展成轴索断伤以至面神经断伤,其结果导致面部畸形,因此手术时机的选择非常重要,原则上越早越好[1-2]。泪分泌试验是确定面神经损伤部位的主要指征,泪分泌试验阳性,损伤部位多位于面神经鼓室段或乳突段,可采取经乳突、后鼓室径路。泪腺试验阴性,泪液消失或明显减少,损伤多位于膝状神经节附近,有岩浅大神经损伤,应采取颅中窝径路。本组有 37例面瘫患者均行面神经减压术,效果良好。在外科手术治疗的同时辅以综合治疗,如应用神经营养剂、血管扩张剂、糖皮质激素、抗生素、维生素等药物以及理疗、面部按摩等以促进神经功能早日恢复[3]。

颞骨骨折的类型不同,其面瘫的程度、面神经损伤部位、耳聋性质等对面瘫预后的好坏有很大差别。Saraiya和 Aygun[4]认为纵行骨折最易伤及膝状神经节,亦可波及到面神经水平段、迷路段、乳突段。多数伴有传导性耳聋,常继发于砧骨脱位。也可引起轻度感音神经性聋,但远不象横行骨折那样重。Wysocki[5]认为颞骨横行骨折因大都合并听神经损伤及严重的颅脑损伤,大部分因治疗颅脑损伤而延误面神经减压的机会。因此横行骨折大部分预后不良,Yetiser等[6]认为横型骨折只要及时行减压术仍可能明显改善预后。面瘫的时间越长,手术效果相对差,术后面肌功能恢复亦差。

颞骨骨折引发的听力下降包括传导性、感音性和混合性听力下降。听力损害程度与骨折类型密切相关,在经典颞骨骨折分类法中,横行骨折的听力损害大于纵行骨折,且以神经性损害为主[7]。Wennmo和 Spandow[8]认为伤后听骨链的不协调性是传导性耳聋的一个重要原因,这种不协调性与伤后的不恰当愈合或非解剖愈合有关。若传导性听力下降持续超过 2个月,听骨链发生断裂的情况较多,应进行手术探查。本组对 9例传导性听力下降者行鼓室探查术,经鼓膜修补术及听骨链重建术后,预后良好。因为听骨链中断的部位和情况不同,所以没有固定的重建听骨链中断的模式。只有在手术中机动灵活的运用各种技巧,方能处理好不同情况的听骨链中断。

总之,术前进行 ENoG检查、CT检查对评估颞骨骨折导致的面神经和听骨链损伤非常重要,颞骨骨折引起的面瘫通过面神经减压基本上可恢复,大部分患者听力可以得到恢复。

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