防治手部肌腱损伤后黏连的护理研究

魏桂菊,陈 捷,夏翠兰

手部肌腱损伤是手部常见的损伤,无论是直接缝合,还是游离移植,都不可避免地出现术后黏连而影响手及腕部的活动功能[1]。治疗黏连除进行肌腱黏连松解术外,术后的功能锻炼和康复治疗必不可少。术前、术后的护理对提高治愈率有较大帮助[2],2006年 2月 ～2008年 3月我科共收治 72例手部肌腱损伤,通过健康教育及功能锻炼等护理措施,使损伤肌腱获得比较满意的功能恢复,减少了术后黏连率,现将护理经验总结如下。

临床资料

1 一般资料

本组 72例手部肌腱损伤,其中男性 56例,女性16例;年龄 18～47岁,平均 32.5岁。切割伤 36例,电锯伤 18例,机床压伤 13例,刀砍伤 5例;其中合并神经损伤 32例,指骨骨折 6例。受伤部位在Ⅰ区(腱末端区)6例,Ⅱ区(鞘管区或无腱区)10例,Ⅲ区(手掌区)20例,Ⅳ区(腕管区)18例,V区(前臂区)18例。住院患者 30例,门诊患者 42例,两组患者的损伤严重程度和性别年龄分布经统计学处理差异无显著性。

2 治疗与护理方法

首先正确判断手部伤情,明确有无肌腱损伤,判断肌腱损伤的性质和部位,根据伤口污染程度选择正确的治疗方案。对于单纯肌腱断裂多选择一期缝合,伤口污染严重或感染伤口则应选择二期缝合,同时加强患者的健康教育及功能锻炼。手具有复杂、精细、灵巧的功能,是人类生活劳动的重要运动器官。因此,手外伤后手功能的丧失,术后伤口的疼痛,以及陌生的医院环境等多种因素影响病人的身心健康,而患者多为青壮年突遭外伤,对将来是否致残而丧失部分劳动能力产生恐惧感。护理健康教育是一项有目的、有计划、有评价、系统的护理活动。其目的是通过增加患者的疾病知识,改变其行为,最终促进患者的康复。术前让患者了解肌腱手术、术后的修复过程,肌腱松解术后可能出现的不适与并发症,以及康复训练的相关知识信息,提高患者的认知行为能力,可以增强患者对手术的治疗信心。医护人员针对肌腱损伤修复术后可能出现的并发症,把握好康复训练的时机、方法与力度,针对患者的个体差异适时地予以指导,尽可能使患者理解康复训练的重要性,并掌握正确的方法,可以使损伤肌腱获得比较满意的功能恢复,减少患指的伤残率。在功能锻炼中,手部屈指肌腱损伤修复术后 1～2周,轻柔被动屈曲远侧和近侧指关节,每日 4次。每次5遍,不主动屈曲,也不被动伸展,但可主动伸指;术后 3～4周,锻炼时放松橡皮筋。指导病人轻轻地无阻力主动屈指,稍强用力被动屈曲指关节;指间关节屈曲时,可被动伸展掌指关节。活动时应要求病人腕关节 70°屈曲,术后 5～6周,逐渐加大关节的活动度及力度,患者主动无阻力地屈曲、伸展,腕关节可主动运动,但不可同时伸腕、伸指;术后 6周,患者除继续进行功能锻炼外,还应注意日常生活功能训练,为重返工作岗位打下基础。

结 果

所有患者随访均在半年以上,按手指主动活动度测量法(TAM)作疗效评定,优:TAM与正常指相等;良:TAM＞健侧的 75%;中:TAM＞健侧的50%,差:TAM＜健侧的 50%。随访结果:住院 30例中优 19例,良 7例,中 3例,差 1例,优良率达86.7%。门诊患者 42例中优 19例,良 8例,中 10例,差 5例,优良率达 64.3%。两组优良率相比有显著性差异,P＜0.05,χ2=2.9563。

讨 论

在新时期,大量的农民工进城打工,劳动意外、交通事故以及日常生活中意外事故日益增多,手部肌腱损伤也越来越多,成为常见的外伤性疾病。肌腱黏连是肌腱损伤后常见的并发症,严重影响患者手功能,其防治一直是外科学界普遍关注的问题[3]。对于肌腱损伤后肌腱的愈合,曾存在两种相反的观点,20世纪上半叶,大家普遍认为肌腱的愈合是外源性愈合,愈合过程是由成纤维细胞介导,肌腱的愈合和黏连是同时发生的,黏连是不可避免的[4]。70年代以后,随着对腱系膜、腱周组织以及腱鞘功能认识的深入,人们发现滑膜内肌腱除了血液供应以外,尚存在滑液营养途径,认为肌腱细胞本身具有潜在的修复能力,来自肌腱的表层细胞直接参与修复过程,由滑液直接营养腱细胞。由于内源性愈合是靠肌腱自身的腱细胞的增殖、分化、分泌胶原纤维来完成肌腱的修复,因此黏连是可以避免的。从护理方面研究,肌腱黏连的防治是肌腱损伤研究的一个重要领域。有研究表明,术后早期保护性活动可促进肌腱愈合和防止肌腱黏连。早期活动可以减少外源性愈合,同时促进滑液分泌,加速内源性愈合。早期保护性被动活动对预防肌腱黏连的机制可能为:(1)机械作用,反复地肌腱滑动打断了肌腱修复部位与周围组织的接触,抑制了从腱鞘向肌腱生长的外源性愈合;(2)迅速重建肌腱的有关功能,应力的改变、肌腱的滑动,诱导肌腱本身的腱外膜细胞发生分化,抑制炎性细胞浸润肌腱,为肌腱损伤早期康复护理提供了理论依据[5]。

本组随访的两组患者的损伤严重程度和年龄性别分布相同,治疗方案也一样,不同之处在于住院治疗患者接受了全程康复指导,而门诊治疗患者没有,这是前者的疗效优于后者的原因。同时在门诊治疗患者中,有些患者以为断裂的肌腱经修复后,一旦愈合手功能自然就恢复了,加上活动时伤口疼痛和害怕肌腱再断裂,因此没有进行功能锻炼或时断时续,严重影响了术后手功能的恢复;也有患者急于求成,盲目锻炼,造成并发症的出现。门诊患者中就有 4例因锻炼过猛而致肌腱再断裂需再次手术。

总之,周密完善的术前、术后护理工作,是肌腱损伤后黏连松解术成功的主要因素,护理人员在术后要积极执行各项护理措施,做好心理护理、疼痛护理,在功能锻炼方面给予指导,这样有利于加速患者的康复。

[1]韩永杰.肌腱松解术治疗手部屈指肌腱粘连的护理[J].护理研究,2006,20(4B):985-986.

[2]韩雪.手外伤肌腱修复后的康复护理[J].中原医刊,2006,33(10):92.

[3]叶小芬,陆雪梅,叶秀芳,等.肌腱修复术后再断裂的原因分析及护理对策[J].南方护理学报,2004,11(6):27-28.

[4]Tuncay I,Ozbek H,Atik B,et al.Effects of hyaluronic acid on pastoperative adhesion of tendon calcaneus surgery:an experimental study in rats[J].J Foot Ank le Surg,2002,41(2):104-108.

[5]王继宏,温树正.防治肌腱粘连的研究进展[J].医学综述,2005,11(12):1127.