外固定架联合负压封闭引流术急诊处理严重软组织损伤的小腿骨折

鲁波勇,吴 刚,祝少博

由于下肢解剖结构和功能特点,车祸等高能损伤造成的下肢骨折多伴有严重的软组织损伤,处理不当易出现骨筋膜室综合征、感染、骨外露、骨不连等并发症,临床处理有一定的难度[1,2]。急诊处理对于防治并发症、改善患者预后具有十分重要的意义。武汉大学中南医院骨科自 2003年以来采用外固定架联合负压封闭引流术(vacuum sealing drainage,VSD)治疗该类病例,取得了良好的效果,现报道如下。

临床资料

1 一般资料

本组共 41例,男性 30例,女性 11例;年龄 16～55岁。道路交通伤 28例,重物砸伤 6例,机器碾压伤 7例。均为外伤至胫骨粉碎性骨折或伴有腓骨骨折,系 GustiloⅢ型,软组织损伤严重。其中大块皮肤软组织撕脱者 8例;软组织缺损者 24例,包括骨、跟腱外露者 14例,无骨、跟腱外露者 10例;骨筋膜室综合征者 9例。

2 手术方法

入院后急诊常规清创后,以外固定架固定骨折,外固定架可考虑跨关节固定,此类骨折为粉碎性骨折,故在外固定的基础上常辅以有限内固定,如螺钉、钢丝或者克氏针。创面为大块皮肤软组织撕脱者清除皮下组织,打薄皮肤,打孔后拉网原位回植,表面以 VSD覆盖;创面为软组织缺损者,于清创后直接以 VSD覆盖;骨筋膜室综合征者作纵行切口,打开小腿各间室,创面直接以 VSD覆盖。VSD的操作方法:以无水乙醇擦拭创周脱脂,将医用泡沫依创面的立体形状设计裁剪,置入被引流区域,确保其与周围组织接触,必要时可将医用泡沫边缘和周围正常皮肤缝合固定。将黏贴薄膜封闭包括引流管出口的整个创面,引流管接中心负压吸引装置,医用泡沫即刻塌陷无漏气声示封闭良好。

二期手术根据创面特性决定直接拉拢缝合或行植皮术以及组织瓣移植修复。

结 果

41例于 7～10天去除 VSD后,患肢肿胀明显减退。8例合并大块皮肤软组织撕脱创面原位回植皮肤均大部分成活,外形平坦,遗留少量坏死皮肤区域经过换药后愈合;24例合并软组织缺损的创面均未见脓性分泌物,创面或骨外露创缘肉芽组织色鲜红,呈细密均匀颗粒状,触之易出血,原骨外露或者跟腱外露创面略缩小。二期行组织瓣移植或者游离植皮均成功,无组织瓣坏死或者大面积植皮坏死发生。9例骨筋膜室综合征减张切口未见脓性分泌物,肢体血运未受影响,二期直接拉拢缝合创面或者联合游离植皮修复创面。随诊 6个月 ～2年,所有病例外固定架均拆除,骨折愈合,无骨髓炎、骨不连发生。

讨 论

在治疗合并严重软组织损伤的下肢骨折过程中,骨和软组织的损伤情况为相互影响的两个因素。采用外固定架联合 VSD在创伤早期即同期处理了这两方面的因素:一方面骨端的稳定能防止软组织的再损伤,改善软组织的血供,促进软组织的修复;另一方面软组织的修复又能降低局部感染的概率,为骨质的血运重建和骨折的愈合提供条件。我们对严重小腿骨折合并的多种软组织损伤均进行了探讨,使用外固定架联合 VSD即辅助治疗的软组织损伤,也避免了骨髓炎、骨不连的发生,效果满意。

1 骨折的固定

小腿骨折的软组织损伤程度为早期创口是否闭合和骨折固定方式选择的重要依据。GustiloⅢ型和合并骨筋膜室综合征的小腿骨折是一期使用外固定架固定的手术适应证。外固定架在提供了稳定固定的同时,避免了使用内固定物而造成的感染概率增加、伤口不易闭合、骨折端血供破坏较大等缺点[3]。本组 41例在使用外固定架固定后,经过 6个月 ～2年随访,无骨不连和骨髓炎发生,因此外固定架技术对于该类病例骨折的固定具有使用便捷、疗效确切、术后并发症少等优点。

手术以常规的方法行外固定架固定骨折,但针对该类病例在其操作过程中有以下几点需要注意:(1)常规使用外固定架时,进针部位和连杆常需要尽量靠近骨折端和肢体以增强固定强度,但是对于此类病例,若后期需行皮瓣移植等修复手术,在使用外固定架的过程中应当将其各部件的位置适当进行调整,以便于修复手术的开展。(2)在软组织覆盖尚可的情况下,可以利用开放性伤口以有限内固定物如克氏针或者皮质骨螺钉辅助固定骨折片[4]。(3)视骨折粉碎程度可以选择跨关节固定以增强骨折固定的稳定性,于骨折后期可考虑拆除跨关节连杆行功能锻炼。

2 VSD的应用

高能创伤所致小腿骨折常合并严重的软组织损伤,如大面积皮肤撕脱、软组织缺损或广泛挫伤。对于软组织严重挫裂伤和软组织缺损的创面,一期行修复手术闭合有较大的难度和风险,传统的方法为多次换药,待坏死组织清除,感染控制后再行二期手术修复,创面旷置时间长,感染风险高,病人痛苦大。VSD为治疗急慢性创面的一种新技术,具有控制感染、促进肉芽组织生长、加快创面修复的优点。将其应用于严重小腿开放性骨折不能一期闭合的创面以及骨筋膜室综合征减张切口共 41例,创口均无明显感染发生,肉芽生长旺盛。

综合 VSD的作用机制,其应用与该类病例的主要优势在于:(1)一期临时封闭创面,隔绝污染。以聚乙烯醇半透膜替代传统纱布隔离创面,隔离效果确切。(2)全方位引流,预防感染。对于治疗可疑感染创面,通畅引流是十分重要的环节。医用泡沫材料能与创面全方位接触,达到三维的立体引流,因此坏死和渗出物更有效地被清除,为二期修复手术创造了良好的软组织条件。(3)能改善创面微血管血供,促进肉芽组织生长;有利于缩小创面,减小组织瓣或游离植皮的面积,在进行组织瓣切取时有更灵活的选择[5]。(4)促进肢体肿胀消退。对于骨筋膜室综合征切口,能有效缩短病程,对于需行组织瓣移植的创面能减轻术后组织瓣的压迫。(5)能提供均匀加压和持续引流,使打薄原位回植后的皮肤与深部组织贴附紧密,提高其成活率[6]。(6)对于小面积的非负重部位的骨外露,行多次 VSD后,骨外露有时即可被周边和钻孔区域的肉芽组织覆盖,仅行游离植皮即可。

3 外固定架联合 VSD的评价

对于该类病例的处理已有学者进行了较多研究和探讨。对于骨折的处理目前已主要倾向于创伤小、固定确切的外固定架[7],但是对于软组织损伤创面,包括原位植皮术后创面、软组织缺损者组织瓣修复术前创面、以及切开减压术后创面的处理,目前主要还是以多次清创换药或联合冲洗为主。尽管也有一期行组织瓣修复效果满意的病例,但对于手术适应证的选择和手术者技术要求较苛刻。我们应用VSD替代传统清创、换药的方法,不仅提高了一期植皮的成活率,对于延期处理的创面,亦有预防感染、促进软组织修复、进而缩短病程的作用,为修复手术提供了良好的条件,免去患者多次换药的痛苦,减轻了护理工作的负担[5]。

该类病例软组织的损伤常较复杂,对于挫伤的软组织,术中清创时往往难于判断其转归,以外固定架联合 VSD处理时,由于 VSD优良的主动引流效果,对于一些可疑坏死的软组织可一期予以姑息保留,能适当放宽清创时保留软组织的条件。若这些组织后期出现坏死,仍能及时有效地在负压吸引的作用下予以清除,同时外固定架操作亦较快捷,因此该处理方式能缩短手术的总体时间,降低手术对机体二次创伤,一定程度上降低术后感染率。由于下肢的特殊解剖学结构,术中固定方式和清创不合理亦能造成骨外露。一方面外固定能避免内固定所形成的对切口的进一步扩大和局部占位,另一方面VSD又能较大限度的保留可疑软组织,因此对于骨外露该手术方式也能降低其发生概率。

因此,对于合并严重软组织损伤的下肢骨折的急诊治疗采用外固定架联合 VSD使两者的优势得到充分的发挥和结合,在创伤早期即同期处理了骨折和软组织损伤,其突出的优点是该术式在创伤早期即能急诊施行,使骨折固定和创面临时封闭同时完成,且手术操作简便灵活,能有效地缩短病程,降低感染、骨外露、骨不连等发生率,提高治疗效果。

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