钝性胸腹伤致食管破裂 1例

谢模洲,蒲志忠,王毓彬

临床资料

1 一般资料 病例男性,54岁,被工地上方滚下来的石块碾压,损伤头部、胸部、腹部等多处入院。患者自诉胸痛、腹痛、心慌、呼吸困难,查体:T 37℃,P 106次/m in,R 36次/min,BP105/76mmHg,急性病容,皮肤黏膜苍白,唇钳,左锁骨中部可扪及骨擦感,左胸部塌陷变形有反常呼吸,左侧呼吸音减弱,腹部有明显的腹膜刺激症,左上腹为重,腹穿抽出不凝血。CT提示:右枕部硬膜外血肿,蛛网膜下腔出血,右枕骨骨折,左侧创伤性湿肺,左侧多根多处肋骨骨折,左侧胸中量积液,脾脏包膜下出血,腹腔积液。

2 治疗与结果 入院后立即行左胸腔闭式引流,当时引出血性积液约 500ml。立即剖腹探查手术,发现脾破裂,行脾切除。术后入 ICU呼吸机辅助呼吸,术后患者胸腹腔引出血液少,但呼吸差,血压低,氧饱和度低,并有发烧出汗多。术后 2天行剖胸探查,手术证实左侧 2～9肋骨骨折,其中 4～7肋为双折。左胸内有黄白色脓性液体约 300ml,胸膜及肺上有较多脓痂附着并可见少量食物残渣,心包左前方可见 8cm长破口,心脏裸露,膈肌完整,左肺下静脉下方纵隔胸膜有约 5cm长的破口,食管下段可见约 1cm长破口。在左侧 3～8肋骨骨折处用记忆合金钢板复位内固定,心包部分缝合修补,食管分层间断缝合修补,置胸引管 2根闭式引流。术后抗感染、胃肠减压,早期行深静脉营养,术后 3天发生食管胸膜瘘。3周后行胃造瘘肠内营养。患者住院 3个月完全治愈,随访 4个月,一切正常。

讨 论

钝性伤所致食管破裂非常罕见,可由于胸骨与脊柱间突然遭受挤压而引起食管破裂,本例食管破裂在食管下段,可能系腹部受压时使胃内大量高压气体在短时间内进入食管腔内,食管下段为平滑肌,无浆膜层,壁薄且缺少周围组织的支撑。

钝性食管破裂的诊断有很大难度,因此类伤员多合并严重的多发伤,食管破裂常被其他损伤所掩盖不易发现,医务人员不可能把诊断治疗的重点集中到食管破裂方面,因而难以及时作出准确的诊断。本例术前并未考虑到食管破裂,仅于术中探查发现。早期诊断主要靠观察胸腔闭式引流内容物和口服或经鼻胃管注入美兰观察胸腔闭式引流物是否被染色,这是简单可行的诊断方法。伤情许可时行食管造影检查可确诊。一旦发现有食管破裂,争取在 16小时内进行破裂食管修补,可用一层或双层缝合,并尽可能使用邻近带蒂胸膜瓣或肌瓣组织覆盖,能获得良好的治疗效果。延误诊断会给治疗带来极大困难,增加病死率。