外伤后肾上腺迟发性出血的诊治

刘 涛,贾 麾,荆宏伟,孔垂泽,毕建斌

肾上腺出血并不罕见,严重外伤者有 28%以上存在外伤后肾上腺出血[1]。腹部钝挫伤约 2%存在肾上腺损伤[2]。外伤后肾上腺迟发性出血常因无特殊症状的临床表现而被忽略或误诊。本研究回顾了自 2000年 1月 ～2006年 6月我院收治迟发性外伤性肾上腺出血患者 6例,报告如下。

临床资料

1 一般资料

本组 6例,男性 4例,女性 2例;年龄 25～59岁,平均 36岁。均因严重外伤伤及上腹部或胸部,造成多器官联合伤。迟发性出血时间 1周 ～6个月,平均 2.5个月;迟发性出血病变位于左侧 1例,右侧 3例,双侧 2例。左侧迟发性出血合并左侧脾损伤;右侧合并肝损伤 2例,血胸 1例,右肾挫伤 1例,右侧胸廓损伤 1例;双侧均合并多脏器损伤。检查诊断均未发现肾上腺异常病变。

2 临床症状及实验室检查

患者均在初诊后 1周 ～6个月复查时发现肾上腺占位病变。4例复查时发现肾上腺占位,1例以右腰部酸痛为主诉;5例无头痛、头晕、阵发性或持续性高血压等症状,血压、心率正常,肾上腺相关实验室检查如 ACTH节律、立卧位醛固酮、立卧位肾素血管紧张素、儿茶酚胺等未发现异常;1例出现低血压、休克、发热、嗜睡等症状,实验室检查低钠血症、高钾血症和贫血,COR节律失去正常,ACTH升高。

3 影像学检查

6例行 B超检查示右肾上腺区不均质团块或低回声团块,伴团块内部出血、坏死,大小约 3～6cm(平均 4.3cm),无血流信号;行 CT检查发现,肾上腺区单侧或双侧可见不均质团块状软组织影,其中双侧病变者肾上腺对称性增大,边界清楚,大小 2～6cm(平均 3.5cm)。CT值 32～65HU,增强后呈边缘圆形强化,中心未见强化。考虑腺瘤诊断 3例,嗜铬细胞瘤 1例,肾上腺占位病变 1例,肾上腺出血 1例。3例 MRI检查,T1加权和 T2加权均示肾上腺不均质肿块,T1加权呈等信号,T2加权信号为稍低信号,增强后肾上腺病变信号无增强改变。

结 果

2例双侧病变结合病史及辅查确诊为外伤后肾上腺迟发性出血,观察 3个月后,肾上腺区肿物均不同程度缩小(平均直径缩小 1.4cm);3例术前诊断为肾上腺占位性病变,全麻下行手术治疗,术中保留正常肾上腺组织,完整切除病变送检,病理回报肾上腺血肿,从而术后确诊为外伤后肾上腺迟发性出血。1例出现临床症状者结合病史及实验室检查诊断为外伤后肾上腺迟发性出血合并肾上腺低功并行“激素替代疗法”,即氢化可的松 100mg日一次静点,辅以强的松口服,剂量依病情变化调整。出院 3个月后 CT随访肾上腺区病变密度减低。全部患者随访1年内无死亡。

讨 论

1 诊断

肾上腺出血通常作为外伤、应激、凝血紊乱的并发症出现。成人外伤后肾上腺迟发性出血很少危及生命,但双侧肾上腺同时受损可导致肾上腺功能低下,威胁生命[3]。外伤后肾上腺迟发性出血分为单侧或双侧,一般发生于外伤后 1～21天,以右侧(约80%)和单侧(约占 85%)居多[4,5]。外伤后肾上腺迟发性出血在外伤后即时检查时很难诊断,即使出现非特异的肾上腺低功,临床表现有发热、心悸、高血压、嗜睡和水电解质紊乱,亦常被临床医生忽略[6],而通常需要放射线检查才可诊断。本组同时存在同侧胸廓损伤,包括肋骨骨折、血胸、气胸、肺挫伤和上腹部损伤,如肝、脾、肾,提示当同侧胸廓内或腹部器官受损时,应高度警惕同侧是否存在肾上腺迟发出血。特别是当存在一侧肾上腺出血时,还要注意对侧肾上腺的迟发出血,因为这可以导致肾上腺急性低功。双侧出血有致命性风险,需要迅速皮质激素治疗,但这不意味单侧的肾上腺迟发出血不重要,因为迟发出血可能加重损伤肾上腺受损,或是引起潜在出血感染的风险,甚至随着血肿的增大,可能压迫下腔静脉,导致腔静脉血栓形成[2]。远期病情可发展成肾上腺假性囊肿,或是肾上腺钙化。

2 影像学意义

诊断上,腹平片既不敏感,也不特异,通常只能通过肠管和肾脏收压移位来判断腹膜后区域存在巨大血肿的可能,对确诊帮助很小。超声表现与血肿发现时间有关。较早期表现为形态不一的无回声区,可合并有血凝块性结构回声;出血晚期可为实性块状强回声,边界清楚,但多不规则。增强 CT是诊断迟发性出血的主要手段,快捷,准确,使用广泛,可以同时诊断腹部的多器官损伤状态。CT的表现特点为,急性期出血密度约在 50～75HU之间,肾上腺失去正常形态,表现为非特异的单侧或双侧肾上腺增大。随着时间推移,密度降低,但亚急性期 CT值多 ＞30HU。CT增强扫描肿块无强化,或仅在肿块边缘出现比较规则狭窄强化边缘,支持肾上腺血肿的诊断,同侧膈肌脚的增厚增大[2,7]。但 CT需要注意与肾上腺原发肿瘤出血相鉴别。后者通常不消退,而可能迅速增大,同时也要注意肾上腺增生的可能。CT影像上,肾上腺增生也导致双侧肾上腺增大,但增强后强化不显著。MRI有助于区别急性出血和慢性出血,但对急性出血意义更大。出血急性期(＜7天)因为腺体内存在大量去氧血红蛋白,T1加权像呈等信号或稍低信号,T2加权像呈明显低信号。亚急性期(1～8周)凝血块开始机化,T1、T2加权像均表现为高强度信号区,高信号全部填满血肿所需要的时间与血肿的大小有关;慢性期含铁血黄素和钙化造成 T1、T2加权像的低信号。总之,信号强度变化依不同的时期而定[8]。MRI还有助于判断是否存在肾静脉血栓。本组患者外伤后行 B超、CT、MRI检查,均未发现肾上腺异常,Burks等[2]报道 2例外伤后肾上腺出血造成肾上腺轻度到中度增大,推测是肾上腺水肿或是肾上腺挫伤。但如果肾上腺中度增大同时伴有同侧其他器官损伤,则是肾上腺出血的早期信号,必须跟踪复查 CT以观测病情变化[9]。外伤后 CT跟踪复查有诊断性决定意义。

3 治疗

肾上腺出血病因有血小板减少症、肝素治疗 3日以上、脓毒症、放射治疗、外科手术、糖尿病、休克、高血压等[10]。考虑到肾上腺的复杂血管供应:其动脉血供有 3条或更多,而静脉回流只有唯一的肾上腺中央静脉,外伤后肾上腺迟发出血的机制可能有:(1)创伤时器官和脊柱的直接挤压;(2)右侧肾上腺静脉更短,创伤造成下腔静脉压力传导至肾上腺静脉,后者内压剧烈升高,破裂出血,因此创伤后肾上腺出血以右侧多见;(3)下腔静脉栓子形成导致肾上腺迟发出血;(4)组织低氧可能导致血液向重要器官分流,低氧也破坏了腺内皮细胞,使腺体更易于出血;(5)肾上腺出血一般在髓质或近髓皮质。肾上腺髓质产生儿茶酚胺,后者强烈促进血小板凝集和血管收缩,在紧张时致使静脉压力骤增而破裂出血[5,9-10]。本组中同侧肋骨骨折和器官受损造成肾上腺直接受压,可以解释单侧的肾上腺出血,外伤后应激压力造成促肾上腺皮质激素分泌升高,肾上腺髓质产生儿茶酚胺,导致双侧肾上腺血流增加,可能是引起双侧出血的合理原因。

严重的外伤病人应仔细检查肝、胆、脾、胰、肋骨肾上腺以免漏诊,必要时定期跟踪复查。由于肾上腺出血多能自行吸收,治疗上应以密切观察为主,如肿物短期内迅速增大(再次出血),或长期的压迫可引起肾上腺皮质萎缩,影响肾上腺功能时可以手术治疗,手术应尽量保存健康肾上腺组织。本组手术的 3例即以前述原则为指导,术后至今未出现异常表现。当出现不规律体温变化、低钾血症、低钠血症、酸中毒、低血压等肾上腺低功的临床表现,病情迅速恶化而诊断依据尚不充分时,需要高度警惕双侧肾上腺出血造成肾上腺低功的可能,并迅速积极使用适量的皮质激素治疗挽救患者生命。

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