胰腺损伤 28例救治体会

王建柏,高劲谋,胡 平

胰腺损伤是腹部最为严重而复杂的创伤之一,伤后病死率和并发症发生率均很高。胰腺位置深在,损伤后临床表现隐蔽,实验室检查也缺乏特异性,诊断困难,处理棘手[1]。本文收集我科 2000年1月 ～2009年 6月收治的 28例胰腺损伤临床资料,总结报告如下。

临床资料

1 一般资料

本组 28例,男性 23例,女性 5例;年龄 18～56岁,平均 35.6岁。穿透伤 5例,钝性伤 23例;其中道路交通伤 19例(方向盘伤 12例,摩托车手柄撞击伤 2例,乘客受伤 5例),高处坠落伤 2例,重物压砸伤 2例,其他 5例。27例伤后 30分钟 ～2天入院,1例伤后 21天由基层医院转入。入院有休克 15例(53.6%)。胰腺脏器损伤分级(OIS):Ⅰ级 13例,Ⅱ级 10例,Ⅲ级 3例,Ⅳ级 1例,Ⅴ级 1例 。腹部合并伤:肝脏 6例,脾脏 5例,十二指肠 3例,胃肠 6例,肠系膜 2例,肾脏 2例,膀胱 1例,腹膜后血肿 3例。合并颅脑伤 3例,胸部伤 7例,脊柱及四肢骨折9例。入院时均有不同程度的上腹部疼痛,腹膜刺激征和左腰背部叩痛。伤后 6小时内血淀粉酶检测12例,升高 3例(25%);3天内检测 27例,升高 17例(63%)。腹腔液淀粉酶检测 21例,其平均值1 338u/l(684～2 6760u/l)。术前 CT检查 17例,阳性 12例(70.6%)。

2 治疗方法

全部病例行手术治疗,入院后 15分钟 ～28小时手术,剖腹首先控制出血和阻断胃肠污染。根据胰腺损伤 OIS级别选择手术方式:Ⅰ ～Ⅱ级胰腺损伤行单纯引流 14例,清创修补术 +引流术 9例,胰尾 +脾切除 1例;Ⅲ级伤行胰体尾切除术 2例(分别切除约 75%、50%,1例行保脾胰切除术);Ⅳ级伤 1例行近端主胰管粗丝线结扎 +胰腺组织包埋 +大网膜覆盖,远端胰与空肠 Roux-en-Y套入吻合术;Ⅴ级伤 1例行胰头颈清创 +胆管、十二指肠、胰周等多处引流术。其他手术为:肝修补术 4例,不规则肝切除术 1例,肝动脉结扎 +肝周填塞术 1例,脾切除术 3例,脾修补术 2例。胃肠修补 4例,肠切除吻合 2例,肠系膜修补 2例,十二指肠修补 3例,肾修补 1例,肾切除 1例,膀胱修补 1例,髂内动脉结扎 1例,择期骨折手术 6例。本组无术中漏诊,术后给予禁食,胃肠减压,保持引流通畅,抑制胰腺分泌药物,适当胃肠外营养及抗生素预防感染等治疗。

结 果

术后并发症 8例(28.6%):胰瘘及创伤性胰腺炎各 2例,肠外营养及抑制胰腺分泌等非手术治疗治愈;胰腺假性囊肿 1例,8周后行囊肿空肠内引流治愈;继发性上消化道出血 1例,再手术治愈;胰腺脓肿 2例,行脓肿引流治愈。本组治愈 25例(89.3%);死亡 3例(10.7%),分别死于失血性休克、腹腔感染和多器官功能障碍综合征(MODS)。

讨 论

随着道路交通和建筑业的发展,胰腺损伤发生率有所增高,占腹部损伤的 3%～12%[2]。因胰腺位置固定而隐蔽,胰腺损伤单独发生率小,多伴有合并伤,Amirata等[3]报道胰腺伤时多发伤发生率76%～96%,本组为 100%。胰腺伤时伤情多较重,合并休克率高,本组为 53.6%(15/28)。在钝性伤中以交通伤多见,驾驶员属高发人群,本组占52.2%(12/23)。

对胰腺损伤高度警惕是早期诊断的关键,上腹部遭受暴力及腰背穿透伤时应疑有胰腺损伤,胰腺损伤时上腹部往往有腹膜刺激征或左腰背部叩痛。淀粉酶测定和 CT是目前主要辅助检查。血清淀粉酶测定在钝性伤比穿透伤有意义,因后者损伤组织较局限。虽然血清淀粉酶对胰腺损伤缺乏敏感性和特异性,但 Takishima等[4]认为系列检查血清淀粉酶可提高诊断正确率,测定 79例胰腺钝性损伤的血清淀粉酶,73.4%升高,可列为筛选检查之一。本组伤后 6小时内血清淀粉酶升高 25%,3天内为63%。腹腔液淀粉酶检测在钝性和穿透伤均有意义,本组检测 21例,平均值 1 338u/l(684～2 6760u/l),明显高于血清淀粉酶。CT检查快速而无创,判断腹腔出血和实质脏器损伤准确,是目前诊断胰腺损伤最有价值的检查方法,本组阳性率 70.6%,CT表现为胰腺弥散或局限肿大、密度不均、胰周积液、肾前筋膜增厚、胰腺断裂等。生命征稳定者行增强 CT及磁共振胆胰管成像(MRCP)更能提高诊断阳性率,但常因病情危重而在急诊条件下难以实施。剖腹探查仍是诊断胰腺损伤的首要可靠方法[5],本组病例全部经手术确诊,只要有剖腹探查指征的患者,术前不必为明确有无胰腺损伤而作过多检查,以免贻误抢救时机。

严重的胰腺挫伤或断裂,开腹后可作出明确诊断,而损伤较轻者则易漏诊;本组无术中漏诊。疑有胰腺损伤时,需仔细检查。打开胃结肠韧带,探查胰体尾,可采用 Arid切口探查胰尾,Kocher切口探查胰头颈后侧,并同时了解有无合并十二指肠损伤。包膜下即使小血肿亦不能忽视,本组 1例包膜下血肿 ＜1cm,打开血肿发现主胰管断裂。明确有无主胰管断裂及损伤部位是术中探查要点,因其决定手术方式选择。

Ⅰ～Ⅱ级胰腺损伤行胰腺清创修补术和引流术即可,Ⅲ级胰腺损伤和胰体尾损伤较重的Ⅱ级胰腺伤应做胰体尾切除术。试行主胰管修补是不明智的,因胰管的吻合不易成功,易发生胰瘘、狭窄等并发症,而切除胰腺 75%一般不会带来内外分泌障碍[6],且胰体尾切除能彻底止血和减少重建可能带来的并发症。合并脾破裂可同时行脾切除术;脾脏未损伤应行保脾胰切除术,本组 1例成功实施此术式。Ⅳ级胰腺损伤行近端主胰管粗丝线结扎 +胰腺组织包埋 +大网膜覆盖,胰体尾与空肠做 Roux-en-Y套入吻合术。胰头部和十二指肠降段同时毁损的胰十二指肠联合伤,仍然是腹部创伤治疗上一个难题。急诊胰十二指肠切除术死亡率高,仅在不得已时实施。对此,近年更多主张行多处充分引流,需要时行后期重建,这亦是损害控制外科(damage control surgery,DCS)在此类患者的实践[7]。本组 1例胰十二指肠联合伤行胰头颈简单清创术 +胆管、十二指肠、胰周、空肠等多处引流治愈。

胰腺损伤常见并发症有出血、胰瘘、胰腺假性囊肿、胰腺脓肿、创伤性胰腺炎及内外分泌障碍。根据1990版美国创伤外科学会—脏器损伤定级(AAST-OIS)选择合理的术式和充分可靠引流能减少术后并发症,术后出血多因止血不彻底和后期胰液或感染腐蚀所致,肠外营养及生长抑素的应用能减少胰瘘及创伤性胰腺炎的发生已达共识。胰瘘发生,局部治疗主要是加强引流,本组 1例胰瘘引流不畅,胰液腐蚀胃后壁而出现上消化道出血,经再次手术止血和引流治愈。胰腺假性囊肿需观察 6～8周,因此期囊肿可能自愈,未愈则囊壁增厚,囊肿空肠吻合内引流术较易成功。术中准确判断失活组织及充分可靠引流能减少胰腺脓肿的发生,本组 1例行胰尾 +脾切除术后引流不充分,患者出现高热由基层医院转入,剖腹发现胰体尾坏死,形成约 500m l脓液的分隔脓肿,教训深刻。

[1]彭淑牗,何小伟.胰腺闭合性损伤救治原则和进展[J].中华创伤杂志,2005,21(1):57-59.

[2]Chevre F,Tschantz P.Pancreatic injuries:diagnosis and management[J].Rev Med Suisse Romande,2001,121(5):363-366.

[3]Amirata E,Livingston DH,Elcavage J.Octreotide acetate decreases pancreatic complications after pancreatic trauma[J].Am JSurg,1994,168(4):345-347.

[4]Takishima T,Sugimoto K,Hirata M,et al.Serum amylase level on adm ission in the diagnosis of blunt injury to the pancreas:its significance and limitations[J].Ann Surg,1997,226(1):70-76.

[5]姚榛祥.胰腺横断性损伤的术式选择[J].中国实用外科杂志,1999,19(7):433-434.

[6]葛宝丰,剡海宇,张功林.现代创伤治疗学[M].北京:人民军医出版社,2001:407-412.

[7]高劲谋.腹部创伤救治进展[J].创伤外科杂志,2007,9(3):287-288.