分段开窗旷置结合切扩挂线置管引流术治疗复杂性肛瘘的临床研究

何永恒，王东宏，赵鹏飞，韩金红

（湖南中医药大学第二附属医院国家重点肛肠科，湖南 长沙 410005）

复杂性肛瘘是肛肠科的疑难病,被国际公认为三大难治性肛门病之一[1]。研究复杂性肛瘘手术方式,改进手术方法有其必要性。现将临床观察方法及结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

所有病例均为湖南中医药大学第二附属医院国家重点肛肠科2007年7月～2008年6月的住院患者。患者一般情况见表1，两组病例在年龄、性别、病程和病情等方面差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

参照中华中医药学会肛肠专业委员会2004年通过的《复杂性肛瘘的诊断标准（试行草案）》[2]。

1.3 纳入标准

(1)符合复杂性肛瘘的诊断标准；(2)年龄在18～65岁之间；(3)签定知情同意书。

表1 2组患者一般情况比较 (n=50)

1.4 排除标准

(1)年龄在18岁以下，65岁以上者；(2)合并有心、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病，精神病患者，妊娠与哺乳期妇女，恶性肿瘤与传染病患者；(3)过敏体质或瘢痕体质患者；(4)肠道感染性疾病患者。

1.5 手术方法

1.5.1 术前准备[3]338术前2 d流质饮食,术前当晚和晨起时清洁灌肠。

1.5.2 麻醉与体位[3]342-345所有患者均采用腰俞穴位麻醉,侧卧位。

1.5.3 手术方法 试验组：采用分段开窗旷置结合切扩挂线置管引流术 (1)常规消毒肛周、铺巾，待麻醉生效肛门松弛后消毒肛内；通过外口注入美蓝，观察内口所在位置；探针自外口探入，根据内口再确定主管道与支管道。(2)圆形切除外口周围皮肤、皮下脂肪、瘢痕等组织,直径2～3 cm。(3)在距内口相对较近处切一引流口，以利引流，但不完全切开所有支管道,而是保留管道创面与开窗口之间的皮肤及皮下各种组织，根据管道数量决定旷置数目。(4)然后将银质探针带橡皮筋循肛门部残余主管探入，自内口引出挂线，将瘘管内外口之间的皮肤及皮下等组织切开。(5)拉紧橡皮筋，紧贴挂线组织,用止血钳夹住橡皮筋,于止血钳下方用粗丝线将拉紧的橡皮筋结扎2次，剪去多余部分；将内口、肛管直肠环（高位）、肛门部残余主管一并挂开。(6)再次在肛门镜下用电刀彻底灼除感染的肛隐窝，并用电刀修整创面使之引流通畅，不留死腔。(7)对旷置管道刮勺充分搔刮管壁内腐败组织后，旷置管道放置输液用尼龙引流管，双氧水、生理盐水、甲硝唑液冲洗各旷置瘘管段。(8)检查无出血后，肛内塞入九华膏纱条，无菌敷料覆盖，胶布固定。

对照组:采用传统的切开挂线术（低位切开、高位挂线术，具体参照文献[3]342-345）：术中切开肛瘘所有支管、腔隙，切开内口，对通过肛管直肠环的肛瘘主管道行切开，留置肛管直肠环挂线，所有切口均呈开放状。

1.5.4 术后处理[3]407-409(1)流质饮食和半流质饮食各3 d,术后控制大便48 h，有效抗生素静脉滴注3 d；(2)便后自制芩柏颗粒剂先熏后坐浴,主管创面置九华膏纱条引流,支管置管冲洗引流管,并适时退管,逐日递减。

1.6 观察指标及方法

1.6.1 术后肛门功能评价指标 （评分标准参照Browning和Parks的肛门功能评估标准[4]） 肛门失禁；肛门狭窄、畸形、移位。

1.6.2 创面愈合后瘢痕大小 出院前当天采用腔内超声检测。

1.6.3 创面恢复情况 出院前当天采用腔内超声检测内、外口及主、支管的有无情况。肛管直肠腔内超声检测方法参照《肛门直肠病诊断治疗学》[5]，由湖南省人民医院肛肠外科腔内超声室完成检测。

1.6.4 肛管直肠测压观察指标 肛管静息压；直肠静息压；最大收缩压；舒张压。检测方法参照文献[3]407-409，术前及出院当天各检测1次。

1.6.5 直肠感觉功能和肛门节制功能观察指标 直肠容量感觉阈值；首次漏出量；保留容量。检测方法参照文献[3]407-409，术前及出院当天各检测1次。

1.6.6 随访 痊愈出院后第1、3、6个月门诊复查，分别观察有无复发，有无严重并发症及后遗症的发生。

1.7 临床疗效评定标准[6]

治愈：症状及体征消失，创口愈合；好转：症状及体征改善，创口未愈；未愈：症状及体征均无变化。

1.8 统计学分析

2 结果

2.1 两组术后临床疗效、复发情况比较

试验组术后临床疗效优于对照组（P＜0.05)，复发率低于对照组（P＜0.05)。见表2。

表2 两组术后临床疗效、复发情况比较 (例)

2.2 两组术后肛门失禁和肛门狭窄、移位、变形情况比较

试验组术后肛门失禁和肛门狭窄、移位、变形积分低于对照组（P＜0.05)。见表3。

2.3 两组术后创面瘢痕大小、瘘管根治情况比较

试验组术后创面瘢痕明显小于对照组（P＜0.05)，瘘管根治疗效优于对照组（P＜0.05)。见表4。

2.4 两组术前、术后肛管直肠测压检测比较

试验组术后与术前比较差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组术后与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后比较差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后术前差值比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表3 两组术后肛门失禁和肛门狭窄、移位、变形情况（s，分）

表3 两组术后肛门失禁和肛门狭窄、移位、变形情况（s，分）

注：与对照组比较*P＜0.05。

组 别 n 肛门失禁 肛门狭窄移位变形试验组 50 0.120 0±0.479 8* 0.080 0±0.395 9*对照组 50 1.170 0±1.270 7 1.320 0±1.544 4

表4 两组术后创面瘢痕大小、瘘管根治情况比较

表5 两组肛管直肠测压检测结果比较 （n=50，±s，kPa）

表5 两组肛管直肠测压检测结果比较 （n=50，±s，kPa）

注：与本组术前比较*P＞0.05，◆P＜0.05；与对照组术后比较▲P＜0.05；与对照组差值比较★P＜0.05。

组别 肛管最大收缩压 肛管舒张压 肛管静息压 直肠静息压试验组 术前 19.47±8.48 4.50±1.33 17.51±6.16 3.16±1.26术后 20.65±6.59▲* 4.82±1.56▲* 16.85±5.86▲* 3.07±1.08▲*差值 1.02±0.43★ 0.42±0.02★ -1.16±0.33★ -0.56±0.15★对照组 术前 19.15±8.09 4.48±1.59 17.23±5.96 3.24±1.38术后 22.54±9.62◆ 6.50±2.15◆ 12.37±4.26◆ 2.02±0.65◆差值 3.54±1.28 2.25±0.45 -5.72±2.13 -1.57±0.39

2.5 两组术前、术后直肠感觉功能和肛门节制功能检测比较

试验组术后与术前比较差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组术后与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后比较差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后术前差值比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

3 讨论

3.1 本术式的规范化操作和术式原理探讨

分段：本术式将瘘管道视距离长短相应作多个切口,尽可能多地保留正常的皮肤、组织,同时又最大限度地保证创口引流通畅,不留死腔,彻底清除脓腔及管道内的腐肉组织。其操作要点：视瘘管长短及数目决定分段量。其原理[7]：将瘘管管道分成几段，分而治之，不仅切断了感染源，也使引流通畅。

表6 直肠感觉功能和肛门节制功能检测比较 （n=50，±s，mL）

表6 直肠感觉功能和肛门节制功能检测比较 （n=50，±s，mL）

注：与本组术前比较◆P＞0.05，与对照组术前比较◇P＜0.05；与对照组术后比较△P＜0.05；与对照组差值比较☆P＜0.05。

组 别 首次漏出量 保留容量 直肠容量感觉阈值试验组 术前 1 445.63±160.25 1 482.18±153.23 22.35±9.15术后 1 440.45±158.66△◆1 479.29±164.25△◆ 21.89±8.23△◆差值 -5.25±1.36☆ -4.03±1.15☆ -1.31±0.27☆对照组 术前 1 452.56±163.55 1 483.53±145.66 22.57±7.29术后 1 415.65±185.45◇ 1 438.74±107.46◇ 18.54±6.12◇差值 -43.86±15.07 -50.52±13.58 -4.67±1.26

开窗：圆形切除外口周围皮肤、皮下脂肪、瘢痕等组织,直径2～3 cm作为新外口，新外口与内口间管道根据位置深浅切开或挂线，而新外口与原外口间挂橡皮筋作为标记旷置引流。其操作要点[7]是：视管道、脓腔或支管的长短决定开窗的数目，以管腔引流通畅为原则。其原理[8]：(1)在肛瘘近肛门缘处开窗，窗外的管道与直肠内感染源隔离，为其愈合创造了条件；(2)开窗术将复杂瘘道分而治之，减少了组织损伤，避免术后肛门变形，符合整形术原则。

旷置：对于瘘管支管的瘘道,不将其全部切开,也不采用人为造口挂线的方法，而是用刮勺清除瘘管内的腐肉组织以利引流,修剪部分管壁,术后采用置管冲洗引流，使创面肉芽从内向外生长。其原理[9]：基于肛腺感染学说及括约肌保留术，术中只要切除和处理肛管高压区内的瘘管和内口，拔根塞源，即可治愈肛瘘。

切扩：将主管道外括约肌浅部以下的瘘道切开，连同齿线附近感染的肛腺组织一并切扩，适当修剪创面，使创面开放，引流通畅。手术操作要点[10]：修剪伤口使其大小适中，呈顶小底大“V”字形。其原理[11]：未经扩创的伤口因引流不畅而难以愈合，切扩可使伤口引流通畅，防治假性愈合，并方便换药。

挂线：为避免因括约肌被切开数段而造成的对肛门功能的影响，所以多个内口或外口主管道挂线采用实挂与虚挂相结合,术中只对一支主管道用橡皮线从其外口经内括约肌穿入,经内口引出，扎紧在肛管直肠环上即实挂,其余主管用橡皮线从其外口穿入，经内口引出无张力紧线即虚挂，待术后实挂线脱落,创面基本愈合,再依次拉紧虚挂线。其原理[12]：通过药线的异物刺激及慢性勒割作用，使挂线内的组织因缺血而逐渐坏死，瘘管缓慢被剖开，避免一次切开影响肛门功能。同时药线尚具有良好引流作用，可减轻感染。

置管引流：将带有侧孔的硅胶或输液用尼龙管逆向置于外口瘘管腔内，管的外端用丝线缝合固定于肛周开窗皮缘上，根据旷置管道的深度及支管的数量决定引流的数量，术后每日用甲硝唑注射液、双氧水、生理盐水冲洗，每日根据管道肉芽组织生长情况退出少许，约10～15 d深部创腔创面转为健康肉芽，无坏死组织，创腔深度变浅，无冲洗液由内口流出后，拆除引流管。其原理[13]：通过所置引流管达到引流目的，避免了直接切开对肛周组织的损伤。置管引流保留了足够的皮肤，使肛门免受更大的破坏，术后换药经管冲洗不直接接触创面，可减轻患者痛苦的恐惧心理，同时有利肉芽组织自基底顺利生长，充分保证了瘘管的引流通畅，保护了括约肌功能和正常的皮肤和组织，保持了肛门外形的完整性，最大限度的缩小了疤痕组织，减少了肛门出现狭窄、畸形、移位等并发症，体现了“微创”的优势。

3.2 本术式的操作要点与优势

本术式是在继承挂线疗法的基础上，吸收现代医学解剖知识和多年的临床实践经验，结合现代手术微创化的趋势，运用多种术式的优势首创而成。以保护肛门括约肌和正常肛门机能作为总的原则。在治疗时抓住两个关键和一个要领[14]：（1）两个关键：要获得手术成功，关键在正确的处理内口和瘘道；要防止术后并发症，关键在于正确处理内外括约肌、肛管直肠环和肛垫。（2）一个要领：正确处理创面，使其引流通畅，让创面由内口底部开始生长，防止假性愈合。本术式集中中医挂线、切开，脱管等疗法之长，吸取现代医学保留括约肌的优点，既能彻底清创，拔根塞源，保持创面引流通畅，使邪有出路，又能维护肛管直肠的正常解剖结构。在清除坏死组织的同时挂线引流，不仅有利换药，更利于新鲜肉芽组织由内向外生长；对内口部位的切开或挂线，彻底清除感染源的同时又保护了肛管直肠环，术后不易复发，术后疼痛轻、疗程短，术后并发症少，大大提高疗效，弥补了传统术式之不足。

综上所述，本术式治疗复杂性肛瘘不仅具有很高的临床疗效而且很好的保护了肛管直肠和肛门周围正常的组织结构，尤其是重要的肌肉，血管和神经，基本解决了肛瘘手术中存在的复发率和肛门功能保护之间的矛盾。不仅其有效性明显优于传统术式，而且具有更高的可控性和安全性。

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