血浆置换治疗68例肝衰竭的临床疗效观察

王 威 吴 霞 颜炳柱 毕蔓茹 陈立艳 杨宝山

肝衰竭是所有肝病类型中病情最凶险、死亡率最高的病症之一。该病进展迅速，预后差，是严重威胁我国广大肝病患者健康的重大卫生问题。传统的内科综合治疗效果较差，病死率达 50%～70%[1]。

人工肝血浆置换能有效清除体内的部分毒性物质，改善内环境，而利于肝细胞再生，部分患者的病变肝脏可望通过肝细胞的再生而恢复。人工肝治疗可以明显缓解患者的临床症状，对患者的近期疗效确切，己经逐渐成为肝衰竭内科治疗和肝移植以外的另一重要治疗手段被广大肝病工作者及肝病患者所接受[2，3]。本文回顾性总结68例采用人工肝血浆置换治疗的肝衰竭患者疗效，现将结果报告如下。

对象与方法

一、对象 选择2005年1月至2006年12月在我科住院的肝衰竭患者128例，男性88例，女性40例，年龄8～79岁，平均年龄46.27±12.99岁。其中急性肝衰竭2例，亚急性肝衰竭67例，慢加急性（亚急性）肝衰竭41例，慢性肝衰竭28例。早期及中晚期各64例。临床诊断和分期符合中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组、中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组联合制定的《肝衰竭诊疗指南》[1]。病因诊断为乙型肝炎病毒感染65例，原因不明24例，戊型肝炎病毒感染15例，乙型肝炎病毒重叠戊型肝炎病毒感染7例，急性乙型肝炎病毒感染5例，丙型肝炎病毒感染3例，乙型肝炎病毒重叠甲型肝炎病毒感染3例，乙型肝炎病毒感染/酒精性肝炎1例，丙型肝炎病毒重叠戊型肝炎病毒感染1例，甲型肝炎病毒感染1例，药物性肝炎1例，酒精型肝炎1例。将患者分为人工肝治疗组68例和一般治疗对照组60例，两组性别、年龄、病情分期及肝功能损害情况差异无显著性（P＞0.05）。

二、治疗方法 给予两组患者补充能量和维生素类，保肝降酶退黄、利尿、通便、抑酸等对症治疗，包括给予促肝细胞生长素，还原性谷胱甘肽，甘草甜素（美能）、思美泰，输新鲜血浆、白蛋白，预防性应用抗生素和H2受体阻滞剂，调整水电酸碱平衡等综合治疗。另给予68例患者血浆置换（PE）术，使用日产PLASAUTO-IQ型人工肝支持系统及其配套的一次性消耗材料，置换液为同型冰冻血浆2500～3000m l，建立血液循环通路，予单针双腔导管静脉置管术，置管部位通常是锁骨下静脉。应用0.9%氯化钠溶液1000m l加肝素钠50mg配置成肝素盐水进行管路预冲，使管路及分离器肝素化，使机器和管路均处于正常待工作状态；患者处于仰卧，连续进行心电、血压、血氧监护，密切观察病情变化及静脉压数值；开放静脉通路，首次推注地塞米松2.5～5mg及盐酸异丙嗪25mg以防过敏反应发生。为减少抽搐、麻木等症状的发生，个别患者在输入100m l血浆时，补充10%葡萄糖酸钙20m l；根据病情及凝血酶原时间计算肝素的用量，不应用鱼精蛋白。血浆置换血流量为80～110m l/min，血浆分离速度为20～30m l/min。术后监测生命体征。治疗前后分别抽血，检测肝肾功能、凝血酶原时间等。每次治疗时间约2～3小时。本组共进行血浆置换治疗158人次，其中经过2次治疗者25例，3次及以上者23例。接受2次以上治疗者间歇期为2～5天。

三、临床检测 按常规进行。

四、统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件对实验数据进行分析。各种实验检测数据用表示，治疗前后差异性比较采用t检验；率的比较采用x2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、临床症状、体征变化 两组患者治疗后乏力、纳差、腹胀、黄疸、腹水等症状、体征等临床症状均有不同程度的改善，尤以治疗组明显，而对照组在相应时间内变化不大。但在PE治疗1～2天后各症状、体征均有不同程度的复发。

二、治疗前后血液生化指标的比较 人工肝血浆置换治疗后，患者肝功能明显改善，血清转氨酶及总胆红素水平明显下降（表1）。

表1 人工肝血浆置换术前后主要化验室指标变化（）的比较

表1 人工肝血浆置换术前后主要化验室指标变化（）的比较

PTA（%）治疗前 258.9±169.5203.7±125.833.8±4.4408.5±156.242.0±17.7治疗后 115.5±80 95.3±56.1 34.4±3.3265.2±157.452.2±17.9 P值 <0.01 <0.01 <0.05 <0.01 <0.01 ALT（U/L）AST（U/L）ALB（g/L）TBIL（μmol/L）

三、病情转归 血浆置换治疗组生存50例（73.5%），死亡18例。早期及中晚期肝衰竭的患者生存率分别为87.5%及61.1%（x2=6.061，P<0.05），存在统计学差异；对照组患者生存率为 53.33%（x2=5.647，P<0.05）。

四、不良反应 治疗中出现皮疹9例，于第2次人工肝血浆置换或之后的治疗中出现，且多出现于治疗开始后1小时左右，表现为面颈部、上胸部充血性皮疹，多伴有瘙痒，大多不伴有明显心慌、胸闷、心悸、呕吐或畏寒等表现，经地塞米松5mg及盐酸异丙嗪25mg对症处理后均能缓解；出现一过性血压下降7例，多于治疗开始后半小时内出现，血压一般在80/50mmHg左右，多伴有心慌、出冷汗等表现，在给予多巴胺60mg加入250ml葡萄糖溶液中静脉滴注及补液对症处理后多在二十分钟左右血压恢复正常水平，继续PE治疗，未再出现类似情况发生；出现口唇麻木5例，其中1例伴有四肢细微抽搐，给予钙剂缓慢静脉注射后多于20～30min后好转，不影响后续治疗；出现呕吐，胸闷等8例，给予相应对症处理如胃复安20mg肌注及吸氧等后好转；所有病例未见过敏性休克、出血或分离器破膜等严重不良反应发生。

讨 论

本组资料显示，在内科综合治疗的基础上，给予人工肝治疗，肝衰竭患者的好转率为73.53%，证明人工肝能延长患者的生命，帮助患者度过急性期，使患者能等到肝移植。我们的研究发现：患者在人工肝治疗后腹胀减轻，食欲明显增加，黄疸有不同程度的下降，乏力症状改善，肝性脑病症状也有不同程度的减轻。人工肝支持系统能显著地改善肝衰竭患者的症状。人工肝治疗后血清胆红素明显下降，差异有显著性，表明人工肝能快速清除患者体内的胆红素[3～9]。同时我们在治疗过程中发现，部分病人治疗后血清胆红素有不同程度的反弹上升，这是由于人工肝治疗过程中能将血液中的胆红素有效清除，而血管外的组织间隙中的胆红素则不能迅速随之清除，且受损的肝脏功能也不能立即恢复，因此治疗后胆红素水平有一定的反弹升高。有学者研究发现，对总胆红素反弹率有影响意义的因素为治疗方法、术前的诊断，联合治疗方法反弹率较单纯血浆置换低，病情越重反弹率越高[3]。术后总胆红素反弹率与预后之间存在正相关性，即反弹率越高预后越差，人工肝术后总胆红素反弹率在30%～40%以下者预后较好，该范围以上者预后较差[4～6]。一次人工肝治疗的作用是暂时的、有限的，在3～5天后中毒症状会再次加重，肝功能可出现反弹，因此间隔3～5天进行一次血浆置换更好。血浆置换能利用新鲜正常血浆补充大量的血浆蛋白及凝血因子，改善患者的凝血机制。经血浆置换及综合治疗后好转率达73.53%。但仍有一部份患者最终预后仍较差。由于肝脏功能复杂，人工肝血浆置换治疗只能暂时替代部分肝功能，对于肝衰竭早中期患者进行多次治疗，为肝细胞再生争取时间，可取得较好的治疗效果[3，7]。而肝衰竭晚期患者同样应用人工肝血浆置换治疗效果较差，可能与肝衰竭晚期常合并感染、肝肾综合征、严重电解质紊乱及肝性脑病等严重并发症有关，更主要与患者本身的肝脏储备功能有关。虽然人工肝血浆置换治疗后临床症状和生化指标有所改善，但终因肝细胞大量坏死或严重并发症死亡。本组资料显示人工肝血浆置换治疗重型肝炎临床疗效早期优于中晚期。及时早期诊断、把握治疗时机能有效减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生，是提高重型肝炎疗效的关键[8]。因此，对于肝衰竭应尽早应用人工肝血浆置换治疗，早中期及时应用人工肝血浆置换治疗在较大程度上可提高肝衰竭治疗效果。

[1]中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组.肝衰竭诊疗指南[J]. 实用肝脏病杂志，2006，9（6）：321-324.

[2]段钟平，陈爆.人工肝技术及其发展概况[J].现代医药卫生.2006，21：32-35.

[3]程慧，苏菲，魏少峰.人工肝血浆置换治疗124例肝衰竭的临床观察[J]. 实用肝脏病杂志，2007，10（3）：175-177.

[4]谢青，项晓刚.国外人工肝治疗的现状与评价[J].中华肝脏病杂志，2006，14（9）：682-684.

[5]MCKENZIE TJ，LILLEGARD JB，NYBERG SL.Artificial and bioartificial liver support[J].Semin Liver Dis，2008，28（2）：210-217.

[6]MONTEJO GONGZALEZ JC.Artificial liver support system in acute liver failure patients waiting liver transplantation[J].Hepatogastroenterology，2009，56（90）：456-461.

[7]人工肝支持系统指征、标准及技术指南[J].中华传染病杂志，2002，20（4）：254-258.

[8]WILLIAM ML，ROBERT H，SQUIRES JR，et al.Acute liver failure：Summary of a workshop[J].Hepatology，2007，47（4）：1401-1415.

[9]SEKIDO H，MATSUO K，TAKEDA K，et al.Usefulness of artificial liver support for pretransplant patients with fulminant hepatic failure[J].Transplant Proc，2004，36，（8）：2355-2356.