肝动门脉瘘封堵术治疗恶性顽固性腹水1例

邵玉军 金丛军 张晓勇 宋伟

肝动门脉瘘封堵术治疗恶性顽固性腹水1例

邵玉军 金丛军 张晓勇 宋伟

1 病例资料

患者男，69岁，因腹胀，乏力，纳差3个月余于2009年7月29日入院。患者2009年4月出现腹胀，乏力，纳差。行腹部B超及CT检查示，肝内多发占位，肝硬化，大量腹腔积液，脾大。以原发性肝癌晚期收住院。既往有多年大量饮酒史，近十年来饮白酒500mL/d。无慢性肝炎病史，高血压病史十余年，血压一直在160/80mmHg左右，未正规服用降压药物。入院查体：T36.9℃，P82/min，R19/min，BP150/80mmHg，皮肤色素沉着，巩膜黄染，肝掌，面部可见蜘蛛痣，腹部膨隆，肝肋下及剑突下可及，质韧，无压痛，移动性浊音阳性，腹围102cm。实验室检查：ALT28.1U／L，AST52U／L，GGT223.0U／L，TBiL94.6μmol/L，ALB38.2G/L，TBA120.8μmol/L，WBC7.2×109/L，RBC2.51×1012/L，HGB95g/L，PLT65×109/L；各型病毒性肝炎血清标志检查均阴性。予保肝、利尿，提高胶体渗透压，间断腹腔穿刺抽放腹水12次(约2000mL/次)，腹胀症状无明显缓解，腹围无减小。分析病情：肝功尚可，白蛋白不低，腹水产生原因为肝硬化晚期失代偿、门脉高压，但腹水生成速度快异常。为进一步明确腹水产生原因，于2009年8月4日行DSA造影：①肝左叶外侧段大片肿瘤血管及染色；肝右叶未见肿瘤染色。②门脉主干在动脉早期即显示，用间接门脉造影门脉显示不清。分析造成门脉高压的原因中，动门脉瘘占了较大比重。更换7F血管鞘，5FRH管选入肝固有动脉，引导交换导丝进入肝右动脉，退出肝管，送入5F球囊导管至肝右动脉。经左股动脉穿刺引导cobra导管进入肠系膜上动脉，球囊加压阻断肝动脉血流，经肠系膜上动脉行间接门脉造影门脉全程通畅。自球囊导管送入3F微导管至肝右动脉，造影见多发动门脉瘘。弹簧圈4枚封堵肝右动脉。再次肝动脉造影动门脉瘘消失。经肠系膜上动脉行间接门脉造影示门脉全程通畅。术后保肝对症支持治疗，肝功能逐渐趋于恢复正常(图1)增长，腹围控制在84cm出院。

2 讨论

肝癌肝硬化晚期，因肝硬化失代偿，门脉高压引起大量腹水患者常见，其中肝癌合并肝动脉—门脉瘘(APS)因其形成机制特殊往往造成顽固性腹水，同时腹水的控制也颇为棘手。

2.1 腹水形成原因 本例患者腹水形成的主要原因考虑为肝动门静脉瘘(APS)的形成，笔者查阅相关文献了解到APS的形成机制有以下几种[1-3]:①肿瘤直接侵犯：即肿瘤组织直接侵犯破坏肝动脉，静脉和门脉主干或分支，使肝动脉血流短路直接注门脉系统；②经血管途径：门静脉癌栓由肝动脉分支滋养，这种滋养血管的增粗和扩张也是动门脉瘘形成的始动因素；③肝动脉和门静脉分支同步且彼此相邻是肝动脉-门静脉瘘的又一个常见原因；④由于肿瘤血管内皮生长因子的作用，造成肝动脉-门静脉间形成新生血管网。肝癌晚期患者，大量腹水已成为各种介入治疗的禁忌证，但其中部分患者可能极其适合通过介入治疗改善症状，提高生活质量。临床医生，尤其是介入科医生，应当认真分析病情，争取患者及家属理解的同时，勇于探索，力争为此类患者提供帮助，不要轻易说无能为力。

图1 补充图注

2.2 诊断方法 多普勒彩超及增强CT可见动脉期门静脉主干及分支提前强化，近段门脉支较远段分支强化滞后，进肿瘤的门脉分支较其他分支强化早，偶可见癌周出现楔形强化等征象[4]，但往往会受到扫描时间、定位、图像采集等诸多因素影响而漏诊误诊。肝动脉造影对APS的诊断更为直观准确，通过肝动脉造影可明确动脉强化时是否存在门脉的提前显影，同时经肠系膜上动脉等门脉侧支间接造影可进一步明确。

2.3 治疗措施 本例患者为肝癌晚期，腹水主要因PSA所致。利用提高胶体渗透压，使用大量利尿剂，甚至腹腔置管抽放腹水等姑息治疗的方法都难以使腹水得到有效的控制。肝动门脉瘘的栓塞封堵治疗将导管插入细小的动脉分支进行栓塞，在瘘的近断栓塞使门静脉血流量立即减少，门静脉压力可即刻减低，因而效果极佳，且治疗安全、有效、死亡率低、创伤小、可重复栓塞，对肝癌晚期患者起到减轻痛苦、提高生活质量、延缓生命起到重要作用。

[1]Ngan H,Peh WC.Arteriovenous shunting in hepatocellular carcinoma:it s prevalence and clinical significance[J].Clin Radiol,1997,52(1):36-40.

[2]陈燕浩,李家平,谭国胜,等.肝癌合并动静脉瘘的DSA表现和介入治疗方法初探[J].实用放射学杂志,2009,25(2):33.

[3]Kim HJ,Kim AY,Kim TK,et al.Transient hepatic attenuation differences in focal hepatic lesions:dynamic CT features[J].Am J Roentenol,2004,184(1):83-90.

[4]丁汇清,张海军,张名忠,等.肝癌伴肝动脉-门静脉瘘的螺旋CT和数字减影血管造影类型及介入治疗[J].北京大学学报(医学版),2008,40(2):7.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.13.037

102413 中国核工业北京四0一医院肿瘤科 (邵玉军 金丛军 张晓勇 宋伟)