三种治疗模式对基底节脑出血患者预后分析

张锦祥 黄志勇

三种治疗模式对基底节脑出血患者预后分析

张锦祥 黄志勇

目的探索对基底节脑出血患者更安全、更合理的治疗模式，以改善基底节脑出血患者的预后、降低脑出血患者的致残率和病死率。方法采用病例随机配对研究，对本院90例自发性基底节脑出血患者进行分组，分别进行开颅手术、微创引流手术和内科保守治疗。结果经过治疗，开颅手术组，微创引流组和内科治疗组的治愈率分别为76.67%、78.57%、75.86%。微创引流组在治疗初期、中期和后期神经功能缺损平均评分明显高于其他两组，日常生活能力平均评分则明显低于其他两组。结论微创引流手术因其简便，微创且较快缓解脑压迫而比传统保守内科治疗和开颅手术疗效较好。

基底节脑出血；开颅手术；微创引流手术；内科保守治疗；预后

在我国，脑出血约占急性脑血管病的30%，而其中以基底节区出血最常见，约占60%～70%，脑出血的病死率和致残率居所有卒中类型的首位，但目前仍然缺乏规范化的治疗原则和最佳的治疗方法。对于脑出血患者，采用开颅手术治疗、微创手术治疗还是内科保守治疗，现有的研究结果互相矛盾，特别是对于基底节区脑出血患者，外科手术治疗仍然存在较大争议。为此，我们通过配对研究的方法比较本院自2006年1月～2008年12月共90例采用开颅手术，微创引流手术和内科保守治疗三种不同治疗方法治疗基底节脑出血患者的疗效，探索对基底节脑出血患者更安全、更合理的治疗模式，以改善基底节脑出血患者的预后、降低脑出血患者的致残率和病死率。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组90例患者均为自发性基底节脑出血患者，均符合第四届全国脑血管病例学术会议(1995)制定的诊断标准，采用随机配对研究，组间比例为30对。分为开颅手术组30例，男21例，女9例；年龄41～80岁，平均64.1岁；出血量40～86ml，平均54.9ml。微创引流组30例，男22例，女8例；年龄48～85岁，平均67.5岁；出血量23～100ml，平均46.63ml。内科治疗组30例，男21例，女9例；年龄31～84岁，平均62.7岁；出血量27～80ml，平均41.87ml。

1.2 配对条件

①全部患者血肿位置相同，均为基底节区脑出血；②出血量相差≤3ml；③年龄相差不超过5岁；④干预前神经功能缺损评分无差异。

1.3 治疗方法

开颅手术组：在内科治疗的基础上对出血速度快、脑疝患者进行全麻下开颅手术清除血肿，手术采取常规颞部入路的骨瓣开颅，手术结束前视颅内压高低决定是否扩大骨窗并去骨瓣减压；微创引流组：本组患者在内科治疗的基础上，根据头颅CT片确定穿刺点并穿刺深度，选用YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针进行颅内血肿穿刺，破入脑室者视出血量再决定是否进行侧脑室穿刺引流术，然后根据血肿凝固和抽吸情况注入尿激酶5000～10000单位以加快血肿引流；内科治疗组:本组患者采用常规药物治疗，同时依据《中国脑血管病防治指南(试用版)》采取相应常规内科治疗，保证患者充分休息，严密观察患者病情变化，注意调控血压、降低颅内压，治疗和预防各种并发症及康复治疗等。

1.4 观察指标

①患者的一般情况：性别、年龄、既往史和伴发病评分、血肿位置、出血量等；②干预前、3个月和6个月时的神经功能缺损评分(欧洲脑卒中量表ESS)；③干预前、3个月和6个月时的日常生活能力评分(改良Rankin量表)；④6个月的病死率；⑤随访时间≥6个月。

1.5 统计学方法

应用SPSS13.0统计学软件进行统计学分析。

2 结果

开颅手术组、微创引流组和内科治疗组分别接受治疗后预后比较开颅手术组共30例患者接受治疗，7例死亡，有效治愈率为76.67%；微创引流组共30例患者其中28例接受治疗(2例放弃治疗)，6例死亡，有效治愈率为78.57%；内科治疗组共30例患者其中29例接受治疗(1例放弃治疗)，7例死亡，有效治愈率为75.86%，见表1。三组患者干预前、3个月和6个月时的神经功能缺损(欧洲脑卒中量表ESS)及日常生活能力平均评分(改良Rankin量表)见表2。

表1 三组预后比较(%)

表2 神经功能缺损评分及日常生活能力平均评分

3 讨论

基底节区出血约占全部脑出血的70%，由于基底节区解剖的特殊性，一旦出血，多数出现较严重内囊损害体征，在出血量大于30ml偏瘫多数完全，致残率高。目前除常规保守治疗之外，外科手术治疗是重要措施之一,目的是降低颅内压、改善脑血流、清除血肿以解除对周围脑组织的压迫、除去引起脑水肿的原因、减轻后遗症、解除或防止威胁生命的脑疝出现。其方法有开颅血肿清除、立体定向碎吸、内窥镜治疗、微创即钻孔引流加尿激酶溶解等。诸手术方法各文献报道的临床疗效不一，存在较大的争议。如Kandel等[1]报道高血压脑出血患者中，急性期开颅血肿清除术231例并不比内科及微创血肿清除术治疗效果好，其病死率为42.5%。Teernstra等[2]运用立体定向颅内血肿抽吸术进行的随机对照多中心研究治疗幕上脑出血患者，认为微侵袭手术能改善患者的预后，但手术治疗组与内科治疗组在6个月时的病死率无显著性差异。本组统计资料显示，颅内血肿微创清除治疗基底节区脑出血(出血量25～40ml)者，略优于内科保守治疗。

本文拟通过病例随机配对研究的方法比较开颅手术、微创引流手术和保守治疗三种不同治疗方法对基底节脑出血患者预后的影响，本文初步结论微创引流手术因其简便，微创且较快缓解脑压迫而相比传统保守内科治疗和开颅手术疗效略好。但具体到某个患者，应根据其年龄、身体条件、出血量等选择合适该患者的治疗方案。

[1]Kandel EI,Peresedov VV.Stereotactic evacuation of spontaneous intracerebral hematonas[J].Stereotact Funct Neurosurg,1990:54-55,427-431.

[2]Teernstra OP,Evers SM,Lodder J,et al.Stereotactic treatment of intracerebral hematoma by means of a plasminogen activator:a multicenter randomized controlled trial (SICHPA)[J].Stroke,2003,34(4):968-974.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.13.025

广东省惠州市科技计划项目[编号：2006Y036]

516002 广东省惠州市第三人民医院 (张锦祥 黄志勇)