无透视下伽马钉在粗隆部位骨折中的应用

汪道杰 张修德 张剑 赵鹏

(贵州省金沙县中医院 贵州金沙 551800)

随着内固定技术向轴心固定的转变,伽马钉在股骨粗隆间骨折的治疗中也应用越来越多。但在伽马钉的使用中存在着一定的难度,特别是在没有“C”臂X线透视下,固定难度更大。这主要是打入股骨颈螺丝钉的时候,把握不好,股骨颈螺丝钉会从前后或上下方穿出股骨颈,致使固定失效。造成翻修或者畸形愈合。笔者会同我科同事一起反复研究后总结出一套不用“C”臂X线透视安放伽马钉治疗股骨粗隆间骨折的方法。现提供基层骨科同仁参考。本组选择自2005～2009年元月的手术病例共计56例。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例共计56例,均为经检查无手术禁忌证,实施手术的患者。其中男性20例,女性36例;年龄在50～84岁之间,平均年龄64.8岁;男性平均年龄65.4岁,女性平均年龄64.5岁。

如表1所示。

骨折分型:采用AO分型,其中A1型6例,A2型26例,A2型24例。伤后就诊时间:伤后当天到伤后2周。

1.2 治疗方法

术前准备:入院后进行手术前常规检查,明确有无手术禁忌症,进行术前评估。拍患侧正斜位X线片和骨盆正位X线片了解骨折详细情况,并测量伽马钉主钉的长度。在骨盆正位X线片上用伽马钉模型在健侧测量主钉的位置,主要测量股骨颈螺钉在股骨颈中央位置时主钉尾部B与大粗隆尖A的距离,以便于在术中确定主钉打入深度;再分别沿伽马钉模型的两枚股骨颈螺钉纵轴测量从股骨外侧皮质到股骨头皮质下5mm位置的长度(如图1中直线CD和EF)。根据测量情况选择长短粗细合适的主钉和股骨颈螺钉。这是手术成功的关键,我们选择达到股骨中上1/3股骨髓腔横径最小处长度的主钉,主钉不宜过长,过长由于杠杆作用可能影响骨折复位的位置,过短则由于主钉远端会在骨髓腔中内外活动,影响骨折稳定和造成远端锁钉退出。远端达到骨髓腔最窄处,由于骨髓腔壁的约束,解决上述的问题。

麻醉选择:麻醉选择连续硬膜外麻醉和气管插管全麻。本组病例全麻20例其余为连续硬膜外麻醉。

表1 患者资料

手术:麻醉生效后病人选侧卧位,患侧在上。手术切口选择后外侧手术切口,相当于摩尔切口。髋关节屈曲45°,以大粗隆尖为标志向下沿股骨纵轴延长6～8cm,再沿股骨纵轴向上延长5～6cm,切开皮肤皮下及髂胫束,沿臀大肌纤维方向分离臀大肌,显露股骨大粗隆。外展中立位牵引复位骨折,检查复位满意后维持复位位置,并用复位钳固定,用伽马钉开槽器在大粗隆尖内测穿过臀中肌在大粗隆窝偏外侧处开孔,如果骨折线经过大粗隆窝附近时,用开槽器适度缓慢推进,利用开槽器锐利的三个棱逐渐扩大骨孔。不可在打孔时猛力推进撑开骨折块,造成骨折远近端分离,这样钻开骨孔比实际要求的小,再用近端扩髓器扩大骨孔,直到扩髓器能够轻松出入并不撑开骨折端,然后用长的股骨扩髓器扩大股骨干骨髓腔。然后安装术前测量选择好的长短粗细合适的主钉,轻柔缓慢推进主钉到达术前预定位置,沿臀中肌和梨状肌间隙分离显露关节囊,找到股骨头,并用克氏针探明股骨颈前后缘,并分别用一枚克氏针作为标志,在两枚克氏针中间与伽马钉主钉轴心连线即股骨颈中心纵轴。在伽马钉定位架上安装股骨颈螺钉定位套筒和筒芯,用一枚克氏针插入,调整主钉使股骨颈螺钉定位套筒内的克氏针与标志股骨颈中心纵轴的克氏针一致,然后分别打入两枚定位克氏针,确认两枚克氏针平行且与标志股骨颈中心纵轴的克氏针在一个平面后,逐一用股骨颈螺钉钻头按术前预定深度钻孔,打入术前预定长度的股骨颈螺钉。如果钻孔时遇到较大阻力(一般在股骨颈髓腔内钻孔阻力很小),即有可能钻在股骨颈壁上,需要调整钻孔的方向和位置,直到两孔都能轻松钻入。然后在远端安装远端锁钉。再次检查复位位置和固定是否牢靠后结束手术。术后严格要求3个月内扶拐患肢不着地负重,3个月后开始扶拐逐渐负重,术后6个月复查骨折愈合良好弃拐。

2 结果

术后拍片复查,本组病例中达到解剖复位的48例,为85.7%;功能复位6例,为10.7%;2例不满意,为3.6%。两枚股骨颈螺钉均位于股骨颈内的52例,为92.9%,其中48例解剖复位的病例股骨颈螺钉位于股骨颈正中,其余4例有2例偏上,2例偏下;有一枚股骨颈螺钉在股骨颈上方的3例,为5.4%,2例为复位不满意的患者;有一枚股骨颈螺钉在股骨颈下方的1例,为1.7%。术后随访时间最长18个月,最短6个月。术后56例均全部愈合;畸形愈合4例,均为有一枚股骨颈螺钉在股骨颈外的病例。

3 讨论

股骨粗隆间骨折与其他两种髋部骨折是老年人的常见骨折之一,随着人类平均年龄的延长而发病率不断升高[1]。本组病例都在50～84岁之间。没有随着年龄增加的正相关关系,可能与我院地处基层,病人经济状况相对较差,接受能力有限,由于经济原因70岁以上病人大都认为没有必要治疗,所以与文献的老年人髋部骨折与人口老龄化成正比不符。

对于年龄较大同时具有基础疾病较为复杂的病例,特别是心脏和肺功能障碍的病例,麻醉选择一定要慎重。本组病例36例选择连续硬膜外麻醉,主要考虑连续硬膜外麻醉对于心肺功能影响较小的原因,但是即使在连续硬膜外麻醉下也要严密观察,1例83岁患者在连续硬膜外麻醉后随即出现血压下降,到达休克血压,经抢救后患者及家属要求停止手术并放弃治疗回家,患者回家后3d死亡。

对于伽马钉的手术体位,我们认为侧卧位为最佳体位,该体位便于骨折复位和骨折复位后的位置保持,同时便于伽马钉主钉的打入,减少对软组织的损伤。选择平卧位手术,由于在复位后打入伽马钉主钉是髋关节必须内收屈曲,这样势必造成复位的骨折再次移位影响复位效果,造成股骨颈螺钉打入位置偏移而打出股骨颈。

目前我国基层医疗机构设备相对落后,在县级医疗机构配置“C”形臂X透视机,都没有普及,在乡镇级医疗机构更是寥寥无几。而对于农村居民因为生活环境和生活条件等问题,粗隆间骨折的病人较城市为多。所以在农村基层医院推广不需要术中透视的股骨粗隆间骨折内固定治疗具有积极意义。我们认为股骨粗隆间骨折无透视伽马钉内固定技术,主要源于对解剖机构的熟练掌握和对于手术的详细术前准备。手术前骨盆平片包含双髋关节的对比,以健侧为测量对象,详细测量髓内钉位置和股骨颈固定螺钉长短是手术成功的关键。术中对于从股骨大粗隆尖到髋臼上缘中点连线作为股骨颈纵轴,只要保持股骨颈固定螺钉与之在一个平面,即可以解决股骨颈螺钉在股骨颈内偏前和偏后的问题。本组病例中术后复位达到解剖复位48例,功能复位6例,满意率达到96.4%。说明本手术方法效果可靠,减少了手术医护人员和病人接受放射线的危险,解决了基层医疗结构没有“C”形臂透视的困难。

随着内固定技术的发展,传统非手术治疗由于死亡率高已经基本放弃[2]。手术内固定是股骨粗隆间骨折最佳治疗方式,伽马钉作为轴心性固定,手术创伤较小,术后愈合较快,是股骨粗隆间骨折的良好治疗方式。在原来的技术操作中要求要在“C”形臂透视下来完成安装,我们经过研究后认为,认为详细的术前准备和术中精细的手术操作是可以在无“C”形臂透视下准确安装伽马钉的,值得推广。

[1]梁雨田,唐佩福.老年髋部骨折[J].北京：人民军医出版社,2009:1.

[2](美)卡纳尔,主编.卢贴壁,译.坎贝尔骨科于术学[M].济南:山东科学技术出版社,2001:2134.