切开复位解剖钢板治疗复杂股骨近端骨折

郭松华 吴群峰 俞立新 王众 冯炜 于健

(解放军第九八医院骨三科 浙江湖州 313000)

股骨粗隆间、粗隆下骨折是骨科常见及多发的骨折,治疗方法多,现将我院采用手术切开复位、解剖钢板内固定治疗股骨粗隆间、粗隆下骨折患者185例的资料进行回顾性分析、讨论如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组185例。男127例,女58例;平均年龄65.2岁(21～90岁)。左103例,右82例;摔伤97例,车祸伤56例,高处坠落伤32例。常规行X线片检查证实,股骨粗隆间骨折采用Evan,s分型,Ⅲ型82例、Ⅳ型54例,股骨粗隆下骨折采用Seinsheimer分型,Ⅴ型49例。

1.2 方法

术前行胫骨结节骨牵引,高龄者经调整至能耐受手术,均在连续硬膜外麻醉下进行。取髋关节外侧入路,显露股骨近端及大粗隆,术中助手外展牵引患肢或术前将患肢固定于牵引手术台上,C臂机透视下闭合复位,选取度合适的近端解剖型钢板置于股骨外侧,自钢板近端开始沿颈干角方向钻孔,于股骨颈内拧入2～3枚松质骨螺钉固定近端。远端予钻孔后拧入合适的皮质骨螺钉固定,闭合切口并留置引流片。术后行皮牵引制动,卧床3d即可坐起,并行患侧股四头肌等长收缩锻炼。2周后可自行在床上进行患肢伸屈活动,避免患侧卧位,术后6～8周可扶双拐离床患肢不负重活动,8～12周后患肢可逐渐负重行走[1]。

2 结果

本组185例获得随访,随访13～42个月(平均26个月);骨折全部骨性愈合。无一例发生髋内翻、肢体短缩、钉板连接处松动;髋关节功能根据Merle D,Aubigne评分标准,3项相加17～18为优;13～16分为良;9～12分为中;8分以下为差。本组优83例;良96例,中4例;差2例。优良率为96.8%。

3 讨论

股骨粗隆骨折是髋部常见的一种损伤,多发于老年人,近年来由于高速运动损伤,中青年病人也明显增多,且常合并粗隆下骨折;对股骨粗隆复杂性骨折的治疗难度大,保守治疗难以取得满意效果;Horowitz[2]报道转子间骨折用牵引治疗死亡率可达34.6%。国内许继刚[3]报道牵引治疗转子间骨折死亡率为6%。因而对此骨折的治疗关键有二:一为降低死亡率;一为减少髋内翻的发生率。

3.1 股骨近端骨折内固定的选择

对不稳定性股骨转子间骨折的治疗,应尽可能获得骨折的良好复位,复位后初期维持股骨转子间骨折的稳定性,并尽可能恢复原有的活动能力是治疗不稳定性股骨转子间骨折成功的关键。以往固定股骨转子间骨折所用的器材如多根斯氏针、鹅头钉板、角钢板等因设计不足或材料强度不程够,术后仍需一定的外固定限制活动,现已较少应用。近年来常用的DHS治疗稳定性股骨转子间骨折疗效肯定,但对不稳定性骨折,失败率达24%～56%［4］。DHS固定反斜形骨折时效果更差。Haidukewych等[5]报道DHS固定反斜形骨折的失效率达56%。且取DHS后可并发股骨颈骨折［6］。Gamma钉对不稳定性股骨粗隆间骨折疗效确切,但在临床应用中仍存在股骨骨折、远端锁钉植入的医源性副损伤增大及拉力螺钉切割股骨头脱出等并发症[7]。

3.2 解剖钢板内固定的适应证及其优点

此术式具有以下优点:(1)解剖钢板内固定系统符合大粗隆部生理弧度,于钢板近端设计了前倾角,术中操作简单、使用方便,缩短了手术时间。(2)固定可靠,具备了静力性交锁固定的优点。由于钢板固定于股骨干上可防止骨折段的各种移位和旋转,固定确切可靠。(3)采用骨折端闭合复位,更有利于骨折愈合。(4)术后能早期功能锻炼,康复迅速,术后并发症少。(5)手术及放射线照射时间明显缩短,术中失血少,感染等发生机率明显降低。

3.3 手术要点及注意事项

3.3.1 进钉要求 使用低速电钻钻孔,老年骨质疏松的患者无需丝攻,直接沿骨道方向拧入螺钉。股骨颈内应置入2～3枚加压螺钉,且下位螺钉方向尽可能与股骨矩和主压力骨小梁平行,发挥类似桁架中斜杆的效应[8],加强螺钉的抗内翻、抗旋转能力。进钉深度以达到股骨头下10～15mm为宜。

3.3.2 骨折复位 术前骨牵引,术中闭合复位,促进骨折愈合;AO[9]认为应尽可能建立股骨上端后内侧稳定,而不能只依靠螺钉维持稳定。笔者认为除小粗隆连带股骨矩较长者需行复位固定,减少外侧钢板的应力,对单纯小转子游离碎骨折块可不行特殊处理。

3.3.3 并发症的预防 对合并内科疾患的高龄患者,应予降压、化痰、通便、拍背排痰等相应治疗,严格戒烟,减少心脑血管意外、肺部感染、泌尿系感染、褥疮等并发症的发生,更为重要的预防静脉血栓形成。据报道术后血栓发生率为40%～60%[10]。对创伤严重,血流变异常者术后3～5d常规应用活血化淤药物,可促进肿胀消退、改善骨折端血供,结合患肢肌肉等长收缩锻炼,可有效地预防下肢深静脉血栓形成。

[1]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].第2版.北京:人民军医出版社,2002:679.

[2]Horowtz BG.Retrospectire amaiysis of hip fractures[J].Surg Gynecol Obstet,1966,123:565.

[3]许继刚.股骨转子间骨折疗效分析[J].中华骨科杂志,1994,3:150.

[4]谢瑞卿,张绍安,徐向峰,等.不稳定性股骨转子间骨折治疗分析[J].骨与关节损伤杂志,2004,19(7):484～485.

[5]Haidukewych GJ,Israel TA.Berry DJ[J].J Bone Joint Surg Am,2001,83(5):643～650.

[6]游戊己,刘复安,袁华澄,等.取DHS后并发股骨颈骨折[J].骨与关节损伤杂志,2004,19(9):617～618.

[7]Hardy DC.DrossosK[J].Clin Orthop,2003,406:176～184.

[8]马志新,李晓东,刘斌,等.类桁架型多针内固定治疗股骨颈骨折的实验研究和临床应用[J].中华骨科杂志,1993,13:55.

[9]荣国威,翟桂华,刘祈,等.骨科内固定[M].北京:人民卫生出版社,1995:191～196.

[10]Hull R.Inpedence Plechysmography[J].Circultion,1976,53:696.