经肱三头肌两侧入路双钢板内固定治疗肱骨髁间粉碎骨折21例体会

曾强 宋玉光

(四川省宜宾市二人民医院骨科 四川 宜宾 644000)

肱骨髁间粉碎性骨折是复杂的关节内骨折,由于肱骨远端特殊的解剖形态,骨折的显露和内固定均存在一定困难,而且骨折粉碎程度高,复位固定困难,易导致肘关节功能障碍。2005年1月至2008年12月,我院对21例肱骨髁间粉碎骨折患者行经肱三头肌两侧入路双钢板内固定手术治疗,效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组21例,男16例,女5例,年龄19～52岁,均为直接暴力致闭合性新鲜骨折,均累及关节面按AO／ASIF分类:C1型6例,C2型9例,C3型6例,手术均在伤后4～10d肿胀明显消退后进行。

1.2 手术方法

侧卧位,患肢在上,止血带下施术,臂丛神经阻滞麻醉,驱血,取肘后正中弧形切口,长l0～12cm,切口从内侧绕过尺骨鹰嘴,切开皮肤皮下,显露尺神经,将其游离后以橡皮片牵开,分别从肱三头肌的内侧和外侧肌间隙入路剥离,显露肱骨下端并切开关节囊,内侧沿尺神经沟与尺骨鹰嘴之间切开,外侧沿肱骨外髁外侧缘与尺骨鹰嘴之间锐性分离,屈曲肘关节并牵开肱三头肌,充分显露肱骨远端及滑车,直视下予以解剖复位,检查复位情况,如复位良好,先以克氏针固定,使之成为简单的髁上骨折,再将其与肱骨干部分整复,骨折缺损处取自体髂骨植骨,再用克氏针将其与肱骨干临时固定,采用AO技术双钢板固定:后外侧放置3.5mm重建钢板,内侧嵴放置1/3管形钢板或重建钢板。骨折复位固定满意后,拔除克氏针,放置引流条后缝合切口各层。

1.3 术后处理

根据骨折固定稳定情况来决定术后康复训练时机。如果内固定稳定可靠,术后第3天即开始主动功能锻练;若内固定欠可靠,则先予石膏夹板固定,待拆除外固定后再开始功能锻练,但石膏固定时间不能超过3周。

2 结果

本组病人术后随访时间为13～31个月,平均20个月,骨折愈合时间为3～5个月,平均4.5个月。按Cassebaum肘关节功能评分[1]:优:屈肘或伸肘活动度丧失在15°以内,肘关节无症状;良:肘关节活动度40～120°,肘关节有主观症状;可:肘关节活动度50～110°,肘关节有症状;差,肘关节活动度＜50°,关节功能受限。本组病例优5例,良13例,差3例,优良率达85.7%。

3 讨论

3.1 手术入路

肱骨髁间骨折有3种手术入路：(1)肱三头肌舌形瓣入路；(2)尺骨鹰嘴截骨入路；(3)经肱三头肌内外侧联合入路。有学者[2]认为肱三头肌舌形瓣入路可提供足够的暴露空间,早期如果采用CPM功能锻练不会造成舌形瓣缝合处分离;另有学者[3]则主张采用尺骨鹰嘴截骨入路,认为两种入路的手术疗效之间有显著性差异,截骨组优于舌形瓣组的结论。作者早期的手术病例大多采用肱三头肌舌形瓣入路,术后石膏固定1个月后开始功能锻炼。临床应用中作者发现肱三头肌舌形瓣入路主要存在2个缺点:(1)暴露不够充分,因尺骨鹰嘴滑车切迹的阻挡,肱骨小头、肱骨滑车显露不够充分,造成骨折整复操作困难,影响关节面的修复和固定,关节腔内可能残留的碎骨块和剥脱的关节软骨也无法完全清除,这些因素都可能影响肘关节功能恢复。(2)不利于早期功能锻炼,伸肘装置的连续性在做舌形瓣时遭到破坏,肌肉断面的渗出、纤维化及与肱骨远端的粘连都会影响肘关节的屈伸功能。术后需用石膏固定至少3周,不利于早期关节功能锻炼。而尺骨鹰嘴截骨骨入路则会损伤鹰嘴的关节面,需另外增加内固定,有可能出现尺骨鹰嘴截骨块不愈合,患者心理上也难以接受,作者采用较少。采用肱三头肌两侧入路,术中沿肱三头肌内外侧间隙向远端分离5～8cm,再通过不同程度的屈肘,就可以很好的直视下复位、固定髁间及髁上骨折。张贵林[4]等亦认为将肘关节屈曲l5～30°,再沿肱三头肌内外侧间隙分离8cm时,提起肱三头肌,即可达到很好地显露骨折后份的骨面。此入路既没有传统的经舌形瓣入路导致过多肌肉软组织损伤的缺点,也没有经鹰嘴截骨术后骨折不愈合、内固定物松动滑脱断裂及发生骨性关节炎的困扰,保护了伸肘装置的完整性,显露清楚,操作相对简单,能够在直视下对骨折进行复位,保持骨折端的相对稳定,创伤小,术后可以早期进行关节功能锻炼,有利于恢复骨与周围组织的血供,减少关节粘连,是取得肱骨髁间骨折较好疗效的技术保证。

3.2 内固定

术前通过X片或CT分析判定骨折移位情况是治疗肱骨髁间粉碎骨折的基础。肱骨髁间骨折可发生在矢状面、冠状面和横断面,因此当X线片不能清晰显示骨折情况时,应该行三维CT重建以确定骨折部位,粉碎的程度及移位的情况。传统的手术内固定方式以克氏针、螺钉为主,术后容易出现骨折再移位及关节粘连,后期疗效欠满意。按AO原则,关节内骨折应达到解剖复位,坚强内固定,早期功能锻炼。实验表明,对关节软骨的准确复位及坚强的内固定可促进关节软骨的愈合,减少骨性关节炎的发生。近年来,AO理论提倡双钢板内固定在2个互成90°的平面上垂直放置构成梁性结构而增加内固定的稳定性。本组病例均采用此方法,取得满意疗效。

3.3 早期功能锻炼

肱骨髁间骨折是关节内骨折,对关节面的影响较大,骨折后的血肿机化及关节周围组织的粘连均可导致关节功能受限,而早期关节功能锻炼可明显减少关节功能障碍,所以早期功能锻炼对关节功能恢复非常重要。功能锻炼时肘关节活动应在完全不负重情况下进行以主动锻炼为主,被动锻炼为辅,以屈肘为主,伸肘为辅。内固定坚强可靠者,术后7d开始行肘关节屈伸练习。平时把肘关节以前臂吊带固定于屈肘90°位。骨折粉碎严重内固定欠可靠者,术后石膏托固定2～3周后,可在康复医生指导下开始功能锻炼。

终上所述,采用经肱三头肌两侧入路双钢板内固定治疗肱骨髁间粉碎骨折具有损伤小,内固定稳定可靠,肘关节功能恢复满意,能够达到准确复位、坚强内固定、早期功能锻炼的目的,是一种临床上值得采用的治疗方法。

[1]Jupiter JB.Nell U.Holzath P.Intercondlar fractures of the hurnerus:an operative approach[J].J Bone joint Surg(Ant),1985,67:226.

[2]霍维玲,房明亮.“Y”钢板固定治疗肱骨髁间骨折[J].实用临床医药杂志,2005,9(8):34～35.

[3]袁天祥,马宝通,刘林涛,等.肱骨骨髁间粉碎性骨折的手术疗效分析[J].中国矫形外科杂志,2006,14(4):257～259.

[4]张贵林,李楠,伊明江,等.经肱三头肌两侧入路治疗肱骨髁间骨折[J].中华骨科杂志,2008,11:102.