微创喙锁钩板技术治疗肩锁关节脱位疗效分析

王存平 朱 陈印明 姜建军 赵海

(山东省枣庄市立医院骨科 山东枣庄 277102)

肩锁关节脱位为常见病,多由于肩部受到创击所致。治疗方法很多,效果不是很满意,自2005年以来,我们根据肩锁关节的损伤机制和病理改变特点,研制出一种喙锁钩板固定器,治疗36例患者,经随访,疗效分析,效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

36例中,男24例、女12例;年龄17～64岁,平均34岁;左侧15例,右侧21例,均为新鲜损伤,伤后距手术时间最短2d,最长11d。按Rockwood分类,III度损伤16例,IV度损伤20例。其中3例合并锁骨远端不稳定骨折。

1.2 手术方法

臂丛麻醉,平仰卧位,患肩背侧稍垫高。切口位于喙突上方,从锁骨前方沿皮纹向下,长2.5cm左右,在锁骨上方左右分离,准备钢板放置区;将2孔或3孔钢板置于锁骨上,钻骨孔螺钉固定,沿切口向下经皮深筋膜下潜行分离至喙突内侧,‘U’形钩钩在喙突的下缘,并连接锁骨板,螺母固定在锁骨板侧孔上,螺母拧紧即可提拉喙突,同时钢板下压锁骨,锁骨向下肩锁关节复位。依据关节间隙而调整螺母的松紧。

典型病例:患者,男,34岁,因车祸右肩着地后肿痛疼痛,查体结合X线片诊断为右肩锁关节急性脱位,于伤后2d在臂丛麻醉下行右肩锁关节脱位微创经皮喙锁钩板固定术。术后6个月取内固定物,X线片术后照片见图1。

2 结果

术后36例患者随访8～24个月,平均14个月,切口愈合好,无内固定物断裂;钢板取出时间为术后6～12个月,平均8.2个月,取出内固定物后随访1～3个月,均无再脱位发生。根究Karlsson标准评定,A级25例,B级11例,C级0例,效果满意。

3 讨论

3.1 喙锁钩板的设计

喙锁钩板固定器具有以下优点:(1)喙锁钩板完全解剖型设计,相似于重建了喙锁韧带的功能;(2)具有弹性固定的结构,符合肩锁关节微动的特点;(3)关节外固定,不影响、不损伤任何关节的功能;(4)固定牢固,术后3d可进行早期功能锻炼;有利于肩关节功能的恢复。

3.2 肩锁关节脱位的手术指征

肩锁关节脱位手术治疗有3个目的[1]:(1)解剖复位;(2)重建锁骨外侧端肩关节的垂直与水平稳定;(3)可靠的固定有利修复韧带牢固愈合。目前多数学者趋向于应用Rockwood分型指导治疗,对于I度和II度损伤均采取保守治疗,对于III度损伤的治疗有争议,Rolf等[2]研究认为,对III度损伤者宜优先选择手术治疗。Bradlly[3]等认为,临床症状的缓解与手术复位没有关系,重点在于康复,对于III度损伤的患者,包括职业运动员,应先行保守治疗,若效果不满意,再行手术治疗。Kumar S[4]也认为Rockwood III度损伤,延迟的手术治疗与临床结果没有关联。我们的观点是慎重选择,对于要求改善外形或者是重体力劳动者建议急性期手术治疗,微创经皮喙锁钩板固定技术,尤其适应于要求改善肩部畸形的患者。

3.3 喙锁钩板治疗急性肩锁关节脱位疗效分析

肩锁关节由肩峰内缘和锁骨外端组成,关节内有纤维软骨盘,属于微动关节,其稳定性主要依赖于肩锁韧带和喙锁韧带,此外还有关节囊及其加厚部分形成的肩锁韧带、三角肌及斜方肌的腱性附着部分也有加强稳定肩锁关节的作用。其功能上属于微动关节。治疗肩锁关节脱位的手术方法很多,有单纯的克式针固定法、克式针张力带固定法、Bosworth法、喙锁间钢丝内固定、钛缆代替钢丝固定法、改良Weaver法或用肌腱、人工韧带重建喙锁韧带、锁骨钩钢板治疗法等。

单纯克式针固定法,具有操作简单,费用少的优点,但它破坏关节面、纤维软骨盘,限制了肩锁关节的微动,常引起肩锁关节僵硬和疼痛,而且克式针容易出现松动脱出,导致针尾感染,固定失败。克式针张力带固定虽然比单纯克式针固定稳定,但他无法避免克式针固定的缺点,目前这2种方法不常用。

Bosworth法是在锁骨与喙突间用加压螺丝钉内固定,修复肩锁韧带。该方法缺点是螺钉妨碍肩胛骨与锁骨的同步旋转运动[5],而且螺丝松动较常见,目前较少应用。

喙锁间钢丝内固定,是通过钢丝固定锁骨与喙突而复位,修复肩锁韧带,以达到动力稳定。但是通过临床的观察,该方法有使锁骨向前移位的倾向,肩锁关节处疼痛和钢丝断裂是其常见的并发症[6]。钛缆代替钢丝固定,具有与组织相容性好,置入体内无毒副作用,但它具有钢丝固定同样的缺点。

改良Weaver法或用肌腱、人工韧带重建喙锁韧带,手术操作复杂,创伤大,费用高,手术效果一般,现已较少应用。

锁骨钩钢板治疗法,是近年来应用较为广泛的方法,但临床中仍有不足之处。锁骨钩钢板固定术后病人出现了不同程度的肩峰撞击,继而引起活动后的肩部疼痛,De Baets T[7]认为主要原因有手术复位不够理想、钢板预弯弧度不够、尖钩位置放置欠佳、钢板尖钩在肩峰下钩住过多软组织等。我们发现在手术中,尖钩放置的前后位置不容易掌握,直接影响肩锁关节的解剖关系。其常见并发症是肩关节的术后疼痛、肩关节活动受限和尖钩的断裂。

喙锁钩板固定技术不干扰肩锁关节的正常生理,不破坏肩锁关节面及关节盘,为关节外固定。喙锁韧带和肩锁韧带是维持肩锁关节稳定性的重要结构,主要维持锁骨外端垂直方向和水平的稳定。

图1

喙锁钩板固定在锁骨上方,前侧有一侧孔,U形钩固定在喙突尖的下方,置于肌层外筋膜下,上端由螺母连接在锁骨板的前侧孔上,通过螺母的旋转提拉喙突,对锁骨产生持续而稳定的向下压力,从而使锁骨远端不能再向上脱位,同时使肩锁关节面紧密嵌合,肩锁关节复位。不因复位影响阻隔喙锁韧带断端的相互贴合靠拢。赵友龙[8]等研究发现肩锁关节解剖复位后,喙锁韧带可自行愈合。喙锁钩板的固定使肩锁关节在垂直和水平方向上得到很好的稳定,其固定牢靠,为肩锁、喙锁韧带及周围软组织的愈合提供了无张力的环境,提高了术后韧带及软组织愈合的质量。修复后牢固愈合的肩锁韧带和肩锁关节囊可有效维持肩锁关节的稳定。因此,对于Rockwood分级III度和IV度新鲜脱位的患者,其脱位得到正确的复位和坚强持久的固定。所以术中对喙锁韧带和肩锁韧带不做暴露和修复,手术时间短,出血少创伤小,效果满意。本方法固定确切,操作简单、安全,术后功能不受影响,并发症少,疗效可靠。

[1]吴其常,卞传华,苗旭漫.应用不同手术方法治疗陈旧肩锁关节脱位的疗效分析[J].中华骨科杂志,2001,21(1):30～32.

[2]Rolf O,Hann von Weyhern A,Ewers A,et al.Acromioclavicular dislocation Rockwood III-V:results of early versus delayed Surgical treatment[J].A rch Orthop Trauma Surg,2007～22.

[3]B rad ly JP,Elkousy H.Decision m aking:operative versus nonoperative treatment of acrom i-oclavicular joint injuries[J].Clin Sports Med,2003,22:277～290.

[4]Kumar S,Penem atsa SR,Selvan T.Surgical reconstruction for chronic painful acrom ioclavicular joint dislocations[J].A rch Orthop Traum a Surg,2007,127:481～484.

[5]Pavlik A,CsepaiD,Hidas P.Surgical treatment of chronic Acromioclavicular joint dislocation by modified Weaver Dunn Procedure[J].Knee Surg Sports Traum atolA rthrose,2001,9:307～312.

[6]曾忠友,金才益,裴斐.喙锁间钢丝固定并喙锁韧带重建治疗重度肩锁关节脱位[J].中华骨科杂志,2004,24:376～377.

[7]De Baets T,Truijen J,Driesen R,et al.The treatmentof acrom ioclavicular joint dislocation Tossy grade III with clavicular hook plate[J].Acta Orthop Belg,2004,70:515～519.

[8]赵友龙,洪汝康,王振文.重度肩锁关节脱位的手术治疗[J].中国骨伤,2001,14(4):202～203.