下颈椎关节突关节倾角测量在后路侧块螺钉固定术中的应用

唐华军 吴强 熊英辉 刘建平

(汕头大学医学院附属粤北人民医院骨二科 广东韶关 512026)

下颈椎侧块螺钉固定术的出现,使颈椎不稳、缺损,尤其是后柱的部分缺损在后路有了良好稳定的固定方法。侧块螺钉固定技术是一种治疗颈椎骨折脱位或节段不稳的牢固可靠而安全的手术方式[1]。侧块位于颈椎体的后外侧、椎弓根和椎弓的结合部,其周围重要解剖结构较多,内侧有颈髓,前内侧有椎动脉、颈神经。侧块钉的置入对颈椎关节突的研究固然重要[2],但对颈椎关节突倾角进行测量也尤为关键,因为倾角值的测量对颈椎关节突关节侧块钉的安全置入有重要指导意义。本研究通过颈椎侧位X射线平片,对关节突关节进行倾角测量后为后路侧块螺钉固定术提供临床指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

表1 下颈椎C3～7关节突关节倾角测量

选取2006年11月至2008年11月于我院就诊的50例颈椎骨折脱位患者,其中男37例,女13例,年龄18～61岁,平均35.5岁。X线平片、CT及MRI检查显示椎体骨折11例,其中C4～51例,C59例,C61例;骨折脱位38例;骨折位于C4～58例,C5～622例,C6～78例;C5～6椎体骨折合并脱位1例。术前神经系统检查示四肢完全性瘫痪16例,不完全性瘫痪34例;不完全性瘫痪者参考JOA颈椎病评分标准评分,术前为5～13分,平均8.0分。

1.2 方法

图1 下颈椎关节突关节倾角测量示意图

(1)术前测量方法：对本研究50例患者,利用放射影像图片处理软件,在侧位片上测量C3～7下颈椎关节突关节倾角数值。用游标卡尺测量被测椎体前缘和椎体后缘线长度,在椎体前缘线及后缘线的中点各标记点为E、F点,连接E、F点,延长线c;在椎体上关节突的最尖点及后下缘各取C、D点,连接C、D点,延长线b,线c、b的延长线交于O2,∠cO2b即被测倾角,(图1)。

(2)手术方法：50例患者在颅骨牵引下取俯卧位,插管麻醉。取颈部后正中切口,显露C2～7棘突尖,纵行剪开棘突尖及分叉,连同椎旁肌自椎板、侧块表面剥离。在牵引状态下手法将脱位的关节突复位。选择骨折脱位上方和下方正常的颈椎作为固定椎,根据下颈椎关节突关节倾角测量结果,以侧块中点稍内1mm为钻孔进针点,根据不同患者,用直径2mm钢针钻孔,进针方向在水平面外倾20°,矢状面上斜40°;进针12～15mm,突破前缘皮质后退出,探针证实前方为软组织并测量骨孔长度。用尖嘴咬骨钳将拟固定段的小关节面软骨咬除,植入骨屑。选择合适孔距的钢板和螺钉,依次拧入螺钉使钢板固定伤段颈椎。刀口内放置引流管,依次缝合棘突尖、项韧带等。术后围领固定半年。

2 结果

2.1 下颈椎C3～7关节突关节倾角测量

50例患者下颈椎C3～7关节突关节倾角均为锐角,各节段倾角均值全部>50°（表1）。

2.1 术后疗效

术后X线片显示新鲜脱位者均解剖复位,椎体严重骨折和陈旧脱位者接近解剖复位或大部复位。全部患者术后随访12～36个月,平均30个月。6例完全瘫者躯干感觉部分恢复,43例不全瘫者JOA评分为13～17分,平均15.2分,1例呼吸衰竭死亡。

3 讨论

颈椎椎间关节由相邻椎骨上下关节突和椎间关节面构成,其生理功能除了连接椎弓外,还与椎间盘一起共同承担来自头部的压缩载荷,并能限制椎骨的活动范围、控制关节的活动方向,对颈椎的稳定起着重要作用。下颈椎关节突关节倾角是指椎体与其上关节突关节面所成角度[3],目前有报道小关节面与冠状面水平夹角为40°,C3～7倾斜度相似[4]。笔者发现,正常人下颈椎C3～7关节突关节倾角均为锐角,在30～72°之间,各节段倾角均值全部>50°,其中C7倾角最大,C5最小,C7>C3>C4>C6>C5,倾角均值以C5为中心分布,即从C3～5倾角逐渐减小,C5～7倾角逐渐又增大[5]。C3～7倾角呈V型分布,是颈椎的生理功能所决定的解剖形态。倾角越小,关节的负荷能力越小,则相应的椎间盘的负荷量必加大,而易损伤椎间盘,发生退变。此外椎间关节面倾角小,椎骨后伸滑动度大,再加上关节囊和韧带松弛,相应椎体关节突易于向前滑脱和旋转而出现关节突脱位。随着年龄的增长,椎体骨质疏松、椎体边缘骨赘形成、椎间盘的退化也会使其高度和弹性降低,韧带、肌肉松弛,颈椎的生理曲度亦随年龄的增长而逐渐减小[6],均属正常的生理性退化。

本研究在后路侧块螺钉固定术中下颈椎置入螺钉以侧块中点稍内为钻孔进针点,根据解剖学研究,侧块中心点水平是安全、有效的螺钉进钉点[7]。由于经关节螺钉向外侧尾侧倾斜,本研究选择侧块中心点内侧1mm进钉,以使螺钉握持更多的下关节突皮质骨。介于螺钉在骨内的行程长对固定有利及希望在螺钉拧入时对椎间产生压缩或撑开力,本研究选择的进钉点在侧块中点偏内,方向外倾20°,矢状面上斜40°并上斜40°,以获得最大的安全空间。

颈椎侧块螺钉钢板由于其力学特性强,可以有效矫正并保持颈椎的生理曲度[8],是目前应用最多的颈椎后路内固定方法之一。通过本组50例的治疗,显示颈椎关节突关节倾角的倾斜度不仅个体差异明显,而且相同个体C3～7椎体间差异也较大。因此,下颈椎侧块螺钉置入时应根据不同患者、不同椎体术前测量的关节突关节倾角决定置入侧块螺钉的角度。正如颈椎后路侧块螺钉固定技术,置钉角度应是一个范围,并非一个具体的数值。而侧块钢板螺钉固定技术治疗下颈椎骨折脱位具有复位精确、固定可靠、不影响椎管成形及脊髓减压等优点,是一种良好的下颈椎后路固定的方法。

[1]刘景发,尹庆水.临床颈椎外科学[M].北京:人民军医出版社,2005:84.

[2]Saito K,Satoh M,Chiba M,et al.Accuracy of volume measurement of lateral atlanto-axial joint by 3D-CT facet arthrograms[J].Nippon Hoshasen Gijutsu Gakkai Zasshi,2007,63(5):603～608.

[3]李家顺,贾连顺.当代颈椎外科学[M].第2版.上海:上海科学出版社,1998:18.

[4]孟庆兰.颈椎间关节面的形态和面积与颈椎病的关系[J].中国康复理论与实践,2002,8(2):134～135.

[5]Barrey C,Mertens P,Jund J,et al.Quantitative anatomic evaluation of cervical lateral mass fixation with a comparison of the Roy-Cam ille and the Magerl screw techniques[J].Spine,2005,30(6): 140～147.

[6]方文,石志才,贾连顺,等.颈椎病患者颈椎曲度的x线测量[J].颈腰痛杂志,1990,20(2):83～85.

[8]孟宪中,曹俊明,申勇,等.侧块螺钉置入治疗颈椎骨折对颈椎曲度的影响[J].中国组织工程研究与临床康复,2008,12(4): 717～720.