王清海温通法治疗胸痹经验介绍

乔志强,张 蕾

随着人民物质生活水平的日益提高,冠心病的发病率逐年上升,严重影响着人们的健康。现代医学在心血管病治疗方面有了极大的发展,介入技术的广泛应用,大大提高了冠心病的治疗效果。目前中医在冠心病的治疗方面多强调活血化瘀的治法,并为之做了大量的实验和临床研究工作,取得了一定的成果。但在临床实际中,冠心病的病情复杂,证型多变,要根据不同病人的不同情况,进行中西医结合的合理治疗。王清海教授长期从事中医内科心血管病的临床工作,有丰富的临床经验,笔者有幸跟师学习,收获颇多。现对其以温通法治疗冠心病的经验加以介绍。

1 心系的生理特点在于通

心系包括心脏、经脉、血液。心为五脏之一,心之生理功能主要有二,一是主血脉。血液之所以能够不停地在全身流动,靠的是心脏阳气的温煦和推动。如《灵枢◦ 经脉》所说:“手少阴气绝则脉不通,脉不通则血不流,血不流则毛色不泽,故面黑如漆柴者,血先死。”心在心系中居于主导地位,二是主神志,人的精神意识思维活动均与心有关。人体所有生理功能的实现,都是在心之主宰下完成的,《素问◦ 六节脏象论》曰:“心者,生之本,神之变也,其华在面,其充在血脉,为阳中之太阳,通于夏气”。《素问◦痿论》也明确指出:“心主身之血脉”。脉为心之体,血为心之用,心主血脉的功能是二者互动、互用的体现。二者是“心主血脉”行使正常功能的决定因素[1]。

心、血、脉三者共同构成了维持人体生理功能的重要体系,血贵在旺,旺才可以奉生身,脉贵在通,通才能运送气血,心贵在推,推动有力血才能流。《素问◦痹论》指出:“心痹者,脉不通”,所以,心系的生理特点在于“通”,通就要通过心阳的温煦与推动,故通的前提在于“温”。血脉不通的主要原因是心脏阳气不足,不能温通。

2 胸痹之病机在于不通

五脏与血脉相通,脉中气血的运行有赖于脏气的推动。五脏贮藏精气,化生气血,气血运行于血脉之中,以脉为载体,通过血脉滋养脏腑组织。一旦络脉痹阻,脉道不通,则脉中气血为五脏提供的营养就会减少,五脏失养,功能减弱,精气血化生乏源,从而可导致五脏精气血的进一步虚衰。一旦心肺之气或五脏之气虚衰,推动乏力,则络中气血最易痹阻而为滞气、瘀血和痰浊。此外,脏虚精气化源不足,络中气血津液不充,运行不利,亦可因虚致实而为络痹。

“胸痹心痛”和“真心痛”的中医病机是心脉不通,而不通的原因,《素问◦举痛论》责之于寒邪侵袭:“经脉流行不止,环周不休,寒气入经而稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉内则气不通,故猝然而痛”。王清海教授将阳气不足的原因归纳为七个方面:寒伤阳气,如衣寒、食寒、药寒;劳伤阳气,如身劳、心劳;欲伤阳气,如物欲、色欲;食伤阳气,如过度饮冷、过食肥甘厚味;睡伤阳气,如睡眠不足、睡眠过度、睡眠不规律等;情伤阳气,如七情过度、社会压力等;自然衰老,如肾气衰弱,元阳不足、脾胃虚弱,后天生化无源等。

张仲景《金匮要略◦胸痹心痛短气病篇》中讲到,“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也,今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也”。认为胸痹之病机是“阳微阴弦”,即强调出胸阳不足才是主要矛盾:“所以然者,责其极虚也。”也就是说,胸痹心痛的病机首先是上焦阳虚,胸阳不展,失于温煦,推动无力,导致痰浊、瘀血、寒邪等阴寒之邪上乘阳位,阻滞心脉,引起疼痛。其标实在于心脉不通,其本虚在于上焦阳微。其治疗首先是温心阳,其次才是通脉。非温不能通脉止痛。后世喻昌在《医门法律》中亦指出:胸痹心痛,然总因阳虚,故阴得乘之。王清海教授认为冠心病的标本虚实在疾病的各个阶段又有所不同:早期以标实为主,本虚为辅;后期以本虚为主,标实为辅。从病位特点来说:以心为主,本脏所病;五脏相关:以肝、脾、肺最为相关[2]。

张仲景所创制的治疗胸痹的九个系列方都是以温阳通脉为主,没有单纯使用活血化瘀的药物,其义就是强调了温阳的重要性。后世不少方剂也是以温通立论,所以,治疗冠心病使用活血化瘀,对于急性发生的疼痛,疏通血脉治疗是有效的。对慢性胸痛就不那么理想了。其原因就在于活血化瘀只是治其标,而不是治本。其本是寒邪侵袭或心脏阳气不足,不温阳不祛寒就不能治本,所以慢性胸痛的疗效及急性能胸痛的远期疗效是不理想的。

3 温通法治疗胸痹的临床应用

王清海教授结合自己多年对冠心病的中医药治疗经验,依据伤寒论中针对胸痹心痛的论述,创立了以温通法为主治疗冠心病的方法,临床多以复方桂枝汤为基础方加减应用,疗效显著。复方桂枝汤由以下药物组成:枳实、桂枝、瓜蒌皮、陈皮、郁金、香附、元胡、红花、炙甘草、水蛭等。随症加减:心阳虚甚者加附子、肉桂、干姜等,伴见心阴不足加麦冬、五味子、天花粉等,心血不足者加熟地、当归、阿胶等,肝郁者加柴胡、香附、木香等,血瘀明显者,加三七、地龙等。方中薤白、桂枝辛温通阳,宽胸散结,与瓜蒌皮、枳实合用即可涤痰散结,又可温阳通脉,元胡、郁金、香附、水蛭活血化瘀,行气止痛,并有明显增加冠状动脉血流,改善心肌收缩力的作用,桂枝是本方主药,用量可达40 g,用以温复心阳,通阳消阴,湿阳并轻扬引药上行,加强温阳祛瘀行气止痛的作用。

4 典型病例

[病例1],男,64岁,胸闷、痛经常反复发作,发作时欲哎,有气上冲感,平时深呼吸即自觉胸部不适感,口唇紫暗,舌淡暗苔白腻,舌体胖大,边有齿痕,脉弦滑。查心电图示心肌缺血性改变,胸片示心影稍大。中医诊断:胸痹,治疗以通阳活血化痰为法,方以复方桂枝汤加减:瓜蒌皮15 g,薤白15 g,桂枝 30 g,元胡15 g,香附15 g,郁金15 g,陈皮15 g,水蛭10 g,炙甘草10 g。七剂,水煎服,每日一剂,分两次服。二诊,胸闷无明显发作,胸部不适感较前好转,无明显气上冲感,舌淡暗苔薄白,脉弦。原方去香附、水蛭,加黄芪、党参、法半夏,继服七剂,后调理月余,无明显不适。

[病例2],男,58岁,反复胸闷,心悸3年,易紧张,易受惊,经查心脏彩超,动态心电图,冠状动脉造影,均未见明显异常,患者舌淡偏暗,边齿痕,苔薄白,脉沉细。中医诊断:胸痹,治以温痹通阳,补气宽胸之法,方以复方桂枝汤加减:瓜蒌皮10 g,薤白30 g,桂枝10 g,枳实10 g,陈皮10 g,郁金15 g,香附15 g,元胡15 g,炙甘草10 g,琥珀粉2.0 g。冲服。二诊症状缓解,但仍易惊,偶心悸不适,舌脉同前,上方加大桂枝用量到30 g,加用三七3.0 g冲服,莲子15 g。三诊易惊较前好转,胸闷心悸偶发,舌红少苔,脉沉弦,继续上方加大桂枝至40 g,莲子30 g,余同前。继续调理,四诊症状基本消失,偶有胸闷,持续几秒可缓解,无明显心悸等不适。

在此两例胸痹的治疗中,心阳不足的主要问题解决了,临床症状得以较快地改善及控制,临床上常使用大剂量的桂枝、附子、黄芪、干姜、香附、元胡等温通心阳的药物,佐以活血化瘀药,要比单纯使用活血化瘀药的疗效要好得多。文献报道也有许多应用四逆汤治疗冠心病心绞痛、心肌梗死取得很好疗效的实际例子,说明温阳治疗冠心病可以明显提高疗效。

[1] 张蕾,郭劲鹏,王清海.论中医血脉理论的临床意义[J].长春中医药大学学报,2008,24(5):475-476.

[2] 苏慧,靳利利,李典鸿.王清海教授治疗冠心病心绞痛的经验介绍[J].中西医结合心脑血管病杂志,2008,6(10):1206-1207.