慢性心力衰竭中医研究概况1)

罗良涛,苗 阳,吴梦玮,林家扬,廖佐志,王 健

慢性心力衰竭(简称心衰)是由任何结构性或功能性心脏疾病导致心室充盈和射血功能受损而引起的一组临床综合征,其主要临床表现有引起运动耐量受限的呼吸困难和疲乏,以及导致肺充血和肢体水肿的液体潴留,损害患者的功能状态和生活质量。据我国50家医院住院病历调查结果显示:心衰住院率只占同期心血管病的20%,但病死率占40%,病情严重的患者存活不到一年,对人民健康危害甚大,预后差,年死亡率达15%～50%[1,2]。中医药辨证治疗能从整体上调节气血阴阳,治病求本,疗效确切,作用持久,毒副反应少,具有较大优势,对心衰患者尤为适宜。本文就中医药治疗心衰的研究现状做一综述。

1 心衰的中医历史沿革

中医古籍中未见“心力衰竭”一词,中医“心衰”之名首见于宋代《圣济总录◦心脏门》:“心衰则健忘,不足则胸腹胁下与腰背引痛,惊悸,恍惚,少颜色,舌本强”。《内经》中有很多论述与心衰的临床表现相似,“心胀者,烦心,短气,卧不安”,“心痹者,脉不通,烦则心下鼓,上气而喘”。《素问◦逆调论篇》:“夫不得卧则喘者,是水气之客也”。《金匮要略》曰:“心水者,其人身重而少气,不得卧,烦而躁,其人阴肿”,描述了心水症的一般症状,类似于现代的心力衰竭。《诸病源候论》云:“五日必咳,咳而唾血,引手少阴是也”颇似心力衰竭咳血的论述。依据中医整体观念和辨证论治的原则及心力衰竭的临床表现,心衰隶属于中医“心悸”“怔忡”“喘证”“水肿”“痰饮”等病证。

2 心衰的中医病因病机

心衰多属本虚标实之证,病位在心,其发病与肺、脾、肝、肾功能失调有关,与气、血、水关系密切,发生主要与感受外邪、情志内伤、病后虚损等因素有关。本病之本为心气、心阳亏虚,其标为气滞、血瘀、痰浊、水饮,临床表现多虚实夹杂,本虚与标实之间相互作用,相互影响,互为因果。一般认为心气虚是心衰的根本原因和病理基础,并可进一步导致阳虚和阴虚,使病机错综复杂,形成虚实夹杂之候,最终阴竭阳脱而亡。

近年来,中医对心衰病因病机的认识基本趋于一致,但各医家仍各有侧重。陈可冀认为:心衰的病机在于内伤外感,先伤于内而复感外邪较多,“脉痹不已,复感外邪,内伤于心”,心衰一般来以肾阳虚为主证[3]。邓铁涛认为:五脏皆致心衰,非独心也。肺、脾、肝、肾的功能失调皆可影响到心,而引起心衰。五脏之中,心属火,脾属土,心脾乃母子关系,故在心衰的病理演变过程中,心脾功能失调是导致痰瘀病理产物产生的重要因素[4]。熊曼琪[5]从病变机制、症状体征、临床疗效观察及实验研究等方面探讨了少阴病与充血性心力衰竭的关系,认为心、肾两脏属少阴,故少阴病虚寒证以心肾两脏阳气衰微为主要病变机制,并论证了少阴病与充血性心力衰竭具有明显的相关性。王仁平[6]首次提出了毒邪是引起心气虚的原因,发病机制上除传统的气虚、阳虚、阴虚、血瘀之外还要注意到“外感毒邪”和“内生毒邪”的问题,这与温病学“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”及“毒邪瘀阻络脉”相一致,故在治疗心衰时加用清热解毒药疗效甚好。

3 心衰的中医辨证论治

《中药新药临床研究指导原则》将心力衰竭分为以下7型:心肺气虚、气阴两虚、心肾阳虚、气虚血瘀、阳虚水泛、痰饮阻肺、阴竭阳脱。

邓铁涛认为心衰可分为两种类型:心阳虚型和心阴虚型,以温心阳和养心阴为基本治疗原则[7],代表方为暖心方(红参、熟附子、薏苡仁、蒲黄等)和养心方(生晒参、麦冬、法半夏、三七参等),前者重在温心阳以治疗阳气虚的心衰患者,后者养心阴以治疗偏于气阴两虚的心衰患者。认为心衰是由于心脏长期受累、阴血不足、久虚难以恢复的结果,其证与气阴两虚、心血痹阻、肺肾两虚、痰浊内蕴、肺脾肾阳虚有关,可以生脉散、右归饮、苓桂术甘汤加减治疗[8]。王仁平等[6]认为病情演变与“外感毒邪”和“内生毒邪”有关,提出了“解毒宁心、益气活血”的治疗大法,自拟“心肌活力饮”,辨证用药,以益气解毒、活血解毒为主,同时兼顾利水、利湿、温阳等治疗方法。杨培君等[9]认为:治疗心衰以心为本,兼顾其他脏腑;重在补虚,辅以泻实;调整阴阳,温补为上,勿过伤阴;水饮瘀邪,祛邪从速,以顾护阳气,分为5型治疗:心气阴虚证,方用炙甘草汤合生脉散;气虚血瘀证,方用保元汤和桃红四物汤化裁;心肾阳虚证,方用附子汤加丹参、桃仁、葶苈子、车前子;阳虚水泛证,以真武汤合参附汤、葶苈大枣泻肺汤加减;心阳虚脱证,以四逆加人参汤加味。

4 心衰的中西医结合治疗

4.1 临床研究 钟妙文等[10]将104例慢性心衰住院患者随机分为两组。对照组50例,采用常规西医方法治疗。治疗组54在对照组治疗(强心药、利尿剂及血管扩张剂以半量使用,用药时间为5 d)的基础上,经辨证论治,加用中医药治疗。治疗组总有效率 90.7%,对照组 76%(P＜0.05)。张毅等[11]将68例CHF患者随机分为治疗组(42例)和对照组(26例),治疗组在西医治疗基础上给予中药强心合剂(人参、麦冬、五味子、黄芪、附子、丹参、红花、茯苓等)治疗,对照组单用西药治疗。两组显效率和总有效率比较有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后心功能指标明显升高(P＜0.01)。邵静[12]报道,应用益气活血方药为主配合小剂量洋地黄、卡托普利、利尿剂共治疗顽固性心衰61例,两组比较疗效有统计学意义(P＜0.05)。宫昭艳等[13]将难治性心衰40例用中医辨证的方法分为脾阳虚衰型和肾气衰微型,分别用实脾饮和济生肾气丸合真武汤加减治疗,并加用消心痛30 mg加入250 mL液体中静脉输注,中西药治疗组总有效率95%;对照组用消心痛10 mg加入250 mL液体中静脉输注,共治疗20例,总有效率75%,两组有效率相比有统计学意义(P＜0.05)。

4.2 药物作用研究 心衰发病机制的认识和临床治疗方面有了显著进展,确定了由利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂和洋地黄四类药物组成的内科治疗基本方案。就目前研究而言,中医药治疗没有类似洋地黄类强心剂和利尿剂的明显不良反应,对机体内环境干扰少。因此,对某些服用西药容易中毒、不良反应严重的患者,应用中医药可提高疗效[14]。

4.2.1 强心作用

4.2.1.1 洋地黄类强心西药与非洋地黄类强心中药的联合应用 传统的洋地黄类药物依然是不可取代的,但其毒性强,必须慎重使用。研究表明,葶苈子、制附子、丹参、茯苓、黄芪、人参、泽泻、白术、桂枝、党参、甘草、车前子、麦冬、赤芍、川芎、五味子、当归、桑白皮、猪苓、汉防己、益母草、白芍、大枣、红花、干姜、生姜、半夏、生地黄、白薇、玉竹、桃仁等 40余种中药以及真武汤、苓桂术甘汤、葶苈大枣泻肺汤、生脉散、参麦散、参附汤、麻黄附子细辛汤、天王补心丹、炙甘草汤、生脉散、归脾汤、强心汤、强心饮、强心煎、心复康合剂等数十条方剂具有非洋地黄样的强心作用,安全有效。因此,单纯洋地黄强心药效果不佳或者洋地黄毒性反应者,可改用或加用非洋地黄强心方药。

4.2.1.2 增强心肌收缩功能的西药与增强舒张功能中药的合用 对同时兼有收缩功能不全与舒张功能不全的患者,在使用洋地黄强心西药的同时,若能使用增强舒张功能的中药,可以提高临床疗效。药理研究表明,肉桂(水提物及挥发油)、丹参、当归及益气活血方(党参、黄芪、川芎、丹参等)可改善心脏舒张功能,故可辨证选用。

4.2.1.3 西药抗心衰,中药消除西药的不良反应 由于中医药较少影响机体内环境,因此,对某些服用西药容易中毒、不良反应严重的患者,应用中医药可提高疗效。对于洋地黄中毒引起的不良反应,除了及时停药之外,尚可采用中医药辨证治疗。由洋地黄引起的胃肠反应,可用陈夏六君子汤等益气健脾、降逆止呕,用保和丸消食导滞。由洋地黄而引起缓慢性心律失常者可用麻黄附子细辛汤、心室丸等提高心率,改善传导;快速心律失常者可用苦参、莲子心、黄连、当归、甘松、佛手、淫羊藿、防己以及黄杨宁片、蝙蝠葛碱(利心片、北豆根碱)、稳心冲剂、宁心宝、天王补心丹等药调节心律。由洋地黄反应引起的头晕、头痛者,可用天麻丸、全天麻胶囊、川芎茶调散等熄风定眩止痛[15]。

4.2.2 抗感染作用

4.2.2.1 中药抗病毒,西药抗菌 心衰患者病情加重,其76%是感染所致,故防治感染是预防心衰发作的最为重要的一环。在感染中,以肺感染最为常见。一般感冒初起多为病毒感染,对普通感冒以及流感病毒有效的中药有:野菊花、茵陈蒿、鱼腥草、大黄、黄芩、黄连、紫草、连翘、贯众、大青叶、地骨皮等。依据不同种类的病毒以及患者不同的证候,选择不同的抗病毒方药。病毒感染的同时或之后往往夹杂细菌感染,此时可采用中西医联合抗感染。

4.2.2.2 西药抗菌,中药消炎 细菌感染的早期,致病菌被控制之后,炎症灶也因此得到清除,但严重的细菌感染或慢性细菌感染,虽然细菌感染被控制了,炎症病灶尚未清除,此时,可采用中西医结合疗法治疗,用西药抗菌、中药消除炎症灶。

4.2.2.3 西药抗感染,中药消除抗生素的不良反应 感染常常是心衰的发病诱因,加重及死亡的重要因素,因此,及时、有效地抗感染治疗在心衰治疗中尤为重要。但因体质差异及治疗剂量等因素,抗生素的不良反应常会造成各系统损害,此时,可配合中药辨证治疗,消除西药的不良反应。如神经系统的损害表现为眩晕、头痛者,可依中医不同的证型,选加天麻、白芷、川芎、藁本、蔓荆子、白菊花以及川芎茶调散、天麻丸等熄风定眩止痛方药;肝肾损害者,可用干地黄、墨旱莲、女贞子、白芍、山药、枸杞子以及一贯煎、六味地黄丸等养肝益肾;有造血系统损害者,可选用人参、黄芪、紫河车、阿胶以及四物汤、归脾汤、人参养荣丸等方药补气补血。

4.2.3 利尿作用 急性期重度心衰者,用双氢克尿噻(HCT)、呋塞米等利尿剂利尿消肿,减轻心脏负荷,但利尿剂不仅影响水电解质平衡,长期应用还可影响脂肪、糖以及尿酸代谢,引起高脂、高糖、高尿酸血症[16]。因此,慢性心衰需要长期利尿者,或者已有高脂、高糖、高尿酸可考虑改用中药利尿,如黄芪、茯苓、白术、山茱萸、杜仲等益气健脾补肾;泽泻、杜仲等兼可降脂;白术、泽泻、薏苡仁等可降低血糖;车前、土茯苓、秦皮等兼具降尿酸作用。

4.2.4 消除原发病因或诱因 根据不同原发病因和诱因,而决定采用中药或西药。病毒性心肌炎通常由柯萨奇病毒引起,中药如黄芪、淫羊藿、苦参、射干、虎杖等对柯萨奇病毒有一定的抑制作用;西药对心肌炎合并心律失常或心衰有一定疗效,中西医结合,各用其长。

4.2.5 逆转心脏重塑作用 心肌细胞凋亡在心衰的疾病进展及心肌重塑方面有重要作用。研究表明,川芎、红花、心衰康、加味真武汤等方药可明显抑制心肌细胞的凋亡。心肌重塑是一个进展性的过程,主要因为持续的交感神经兴奋、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活和持续的体液细胞因子释放,使得心肌内环境代谢活跃。所以,心衰有效治疗的关键在于阻断神经内分泌系统相互激活和促进形式的恶性循环[17]。参麦注射液、鹿角方、黄芪注射液及益气温阳、活血利水方药能够抑制神经内分泌系统的过度激活,减轻心肌损害,逆转左室肥厚[18]。成纤维细胞是心脏组织中含量最多的细胞,可产生胶原,而且在心脏舒张和收缩力的传递过程中起重要作用。血管紧张素Ⅱ在心肌纤维化过程中起关键作用。而ACEI则能逆转人类心肌纤维化,改善心功能,中药如黄精、白果、地龙、豨莶草等具有ACEI样作用,而黄芪、何首乌、白芍、泽泻、海金沙、青风藤、胆南星、法半夏、板蓝根、海风藤、瓜蒌、青木香、野菊花、细辛等具有血管紧张素受体阻滞(ARB)作用,可辨证选用[19]。氧自由基对心肌细胞有损害作用,人参、黄芪、何首乌、杜仲、女贞子、菟丝子、补骨脂、五味子、三七等及强心宁煎、心复康口服液具有抗氧自由基作用。

5 问题与展望

近几年,中医药在治疗心力衰竭、改善患者临床症状、提高生活质量等方面取得了很大进展,但也存在一些问题制约着中医药治疗心力衰竭的进一步发展。①心衰的辨证分型不够规范标准,各医家以具体症状为辨证分型依据,药物和剂量的选择缺乏客观依据,需要制定心力衰竭的中医药防治方案,以便于进行前瞻性、多中心、大规模的随机对照研究。②中医药治疗心力衰竭疗效确切,但目前国内尚没有一个公认的心力衰竭中医药疗效评价量表,难以做到对不同药物、不同治疗方案进行统一的评价,而且缺少远期临床观察,限制了整体研究水平的提高。③对一些中药临床疗效的观察研究大多数在常规服用西药的前提下完成的,中药处于辅助性或附加性地位,不易观察单独疗效。

尽管目前心衰的中医研究方面尚存在很多问题有待解决,但是只要我们在正确思路的指导下开展临床科研工作,逐步探讨心衰更深层次上的基本病机,确定更符合现代观点的治疗理念,中医在治疗心衰方面的作用将得到充分发挥。在继承传统中医治疗方法的基础上,结合现代研究和临床实践,可进一步发挥中西医结合治疗心衰的优势。

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