慢性心力衰竭中医证型与BNP及其相关指标关系的研究近况

陈 娜,方显明

慢性心力衰竭(chronicheartfailure,CHF)是各种心脏疾病的终末临床综合征,其发病率和病死率高,生活质量低。2008年欧洲心衰诊断治疗指南(ECS指南)已将脑钠肽(BNP)及N-末端脑利钠肽前体(NT-proBNP)列为诊断心衰的生化指标。现就近5年CHF中医辨证分型与BNP或NT-proBNP的关系综述如下。

1 BNP、心功能分级与中医证型

BNP基因位于人类染色体1p36.2,包含 3个外显子及2个内含子。BNP基因经转录后生成 pre-proBNP,迅速裂解为proBNP,随后再裂解为具有生物学活性的BNP和无生物学活性的NT-proBNP[1]。BNP作为一种天然的神经激素,在人类几乎只由心室肌细胞在心室压力超负荷及心室容量扩张等情况下分泌[2]。BNP主要生物学活性包括舒张血管、促进尿钠排泄、利尿[3]。BNP在心力衰竭患者血浆浓度中均有升高,可以作为诊断心力衰竭及判断预后的血浆标志物[4]。纽约心脏病学会(NYHA)制定的心功能分级标准是临床医生熟知的广为应用的急、慢性心力衰竭患者心功能的判定方法[5]。BNP在有症状的左室功能障碍患者中,与 NYHA心功能分级及预后相关[6]。

李健等[7]对168例心衰患者按NYHA心功能分级和中医辨证分型分组,并进行BNP测定。以气虚为主的心衰患者,BNP水平为867.8 pg/mL,心功能Ⅱ级～Ⅲ级;而以阳虚为主的心衰患者,BNP水平为3 309.3 pg/mL,心功能大多为Ⅲ级～Ⅳ级以上。朱红俊等[8]对 339例CHF患者,根据 NYHA心功能分级和中医辨证分型分组,并以140例正常健康人作对照,测定其血浆BNP水平。血浆BNP水平由低到高依次为:心肺气虚证、气阴两亏证、气虚血瘀证、心肾阳虚证、阳虚水泛证、痰饮阻肺证、阴竭阳脱证,与证型轻重演变顺序基本一致(P＜0.001)。张瑜等[9]对143例心衰患者,根据NYHA分级和中医辨证分型进行分组,并测定血浆BNP水平,结果心衰属水饮凌心证者BNP平均水平为981.7 pg/mL,心功能大多为Ⅲ级～Ⅳ级;心阳不振证者BNP平均水平为605.4 pg/mL,心功能大多为Ⅱ级～Ⅲ级;心肺气虚证者BNP平均水平为292.5 pg/mL,心功能大多为Ⅱ级。中医各证型之间血浆BNP浓度有统计学意义(P＜0.001),且随中医证型严重程度的增加,血浆BNP水平显著升高。

2 BNP、超声心动图与中医证型

研究发现[10],心力衰竭时Tei指数明显增加。将Tei指数≥0.47作为分界点,Tei指数评价充血性心力衰竭的敏感性和特异性分别为86%和82%。冯小平等[11]将80例CHF患者,根据中医辨证分为心气虚证、兼阴虚证、兼血瘀证、兼水肿血瘀证,并以25例正常人为对照,测量其Tei指数及 BNP水平。结果CHF兼水肿血瘀症、兼血瘀证、兼阴虚证患者血浆BNP明显高于对照组(P＜0.01),Tei指数依心气虚证、兼阴虚证、兼血瘀证、兼水肿血瘀证而逐渐升高(P＜0.05)。潘光明等[12]对 95例CHF患者行多普勒超声心动图及血浆BNP检查,并以20例心功能正常的同期住院患者为对照。结果BNP在CHF组中医不同证型间随着心气虚证-气阴两虚证-心阳虚证-阳虚水泛证的演变而逐步增高(P＜0.05)。阳虚水泛证、心阳虚证LVEF较对照组及心气虚证、气阴两虚证降低。CHF组中医不同证型均存在不同程度的左室重量指数增加,但室间隔厚度及左室后壁厚度除气阴两虚型外,与对照组比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。韩玲等[13]将80例CHF患者,按中医辨证分为 4型,检测其血清BNP含量及LVEF。结果CHF患者各中医证型组中从痰瘀互阻、气虚血瘀、心肾阳虚、阳虚水泛顺序BNP含量呈依次升高趋势,LVEF分布水平呈依次降低(P＜0.05)。BNP、LVEF可作为判定CHF严重程度的指标,并可作为中医辨证分型的客观指标。严萍等[14]测定60例心力衰竭患者血浆BNP水平及LVEF,结果显示血浆BNP水平为(563.00±6.40)pg/mL,心阳虚证为443.97pg/mL,高于心气虚证的44.47 pg/mL,且随着心功能分级的递增,BNP水平呈上升趋势,LVEF呈下降趋势。

3 BNP、超敏C反应蛋白(CRP)与中医证型

CRP是一种典型的急性期蛋白,是应激状态时肝脏在 TNF-α、LI-1、LI-6等细胞因子的作用下合成的。CRP可作为炎症标志物,CRP是预测心衰患者住院率和短期内因心衰恶化再次住院的一个独立指标,CRP水平升高与病死率增高和治疗反应不良有关[15]。CRP、BNP能够作为充血性心力衰竭中医辨证分型的依据。孙艺英等[16]对55例CHF患者按中医辨证分为气阴两亏、气虚血瘀、心肾阳虚3型,并以13例正常者为对照,检测其BNP及CRP水平。CHF患者BNP、CRP水平显著高于正常人群(P＜0.01);BNP、CRP按气阴两亏-气虚血瘀-心肾阳虚逐渐升高,组间比较有统计学意义(P＜0.01);相关分析显示,CHF组不同证型与 BNP、CRP呈正相关(P＜0.01)。

4 BNP、甲状腺激素与中医证型

CHF伴甲状腺素代谢异常时,T3降低的程度与CHF的严重程度密切相关,T3水平越低其生存时间越短[17]。郦旦明等[18]对96例CHF老年患者,按中医辨证分为4个证型组,并以21例为对照组,检测甲状腺激素指标。发现中医辨证类型中气虚兼血瘀证,兼水肿血瘀组,甲状腺素 T3明显降低,血浆BNP却显著上升,其他3组较对照组有不同程度的改变,T3水平按心气虚证-兼阴虚证-兼血瘀证-兼水肿血瘀证逐渐降低,且T4在兼水肿血瘀证组亦有明显下降,而血浆BNP水平却逐渐升高。认为CHF老年患者甲状腺激素、血浆BNP的变化与中医辨证类型的演变规律相吻合。

5 NT-proBNP、心功能分级与中医证型

与BNP本身相比,NT-proBNP稳定而半衰期长,更能反映心脏功能受损的情况,已广泛应用于心力衰竭的诊断、危险分层并可指导治疗和判定预后[19],是心力衰竭预后的最强风险因子[20]。李立志等[21]对306例NYHA分级属Ⅱ级～ Ⅳ级的CHF患者按中医辨证分为心气虚兼血瘀证、心气阴两虚兼血瘀证、心脾阳虚兼血瘀水停证、心脾肾阳虚水饮泛滥证等4型,测定各型血浆NT-proBNP水平。结果CHF患者总体血浆NT-proBNP水平显著高于健康对照组(P＜0.05);NT-proBNP水平随心力衰竭加重而上升,与NYHA分级呈正相关(r=0.7494,P＜0.05);NT-proBNP水平按心气虚兼血瘀证-心气阴两虚兼血瘀证-心脾阳虚兼血瘀水停证-心脾肾阳虚水饮泛滥证顺序增加(r=0.7061,P＜0.05)。周育平等[22]采用横断面调查的流行病学方法,对208例缺血性心力衰竭患者分为6个证候要素及6个证候分型,进行中医证候与NYHA分级、LVEF的相关性分析。结果:阳虚、水饮证NT-proBNP高于气虚、阴虚、痰浊、血瘀证(P＜0.01),心肾阳虚、阳虚水泛型 NT-proBNP高于心肺气虚、气阴两虚、痰饮阻肺、气虚血瘀型(P＜0.05或P＜0.01)。心肺气虚、气阴两虚、气虚血瘀和痰饮阻肺型LVEF＞50%,心肾阳虚和阳虚水泛型LVEF＜50%。心功能Ⅱ级、Ⅲ级患者以气虚、血瘀证多见。随着心功能逐渐恶化、病情加重,阳虚、水饮证候出现的频率明显增多,证候分型出现由气虚血瘀向心肾阳虚、阳虚水泛的转变规律,但在整个病变发生发展过程中,气虚、血瘀这两个证候要素出现的频率均比较高,说明气虚、血瘀对患者心功能的影响贯穿在疾病的始终。吴美平等[23]对83例CHF患者按中医辨证分为阳虚者(含阳虚血瘀者)、阴虚者(含合并血瘀者)、单纯血瘀者,采用NYHA分级方法结合NT-proBNP测定,发现心阴虚为主患者心功能分级低于心阳虚为主患者,NT-proBNP水平明显低于阳虚证患者。

6 结 语

国内在运用现代医学方法探讨CHF中医证型与BNP的相关性研究方面已取得了一些阶段性成果,在一定程度上揭示了辨证分型与BNP及其相关指标之间的关系,为CHF的中医辨证客观化奠定了良好基础。目前,国内CHF的中医辨证尚无统一分型标准,各地报道证型不一。CHF中医证候存在复杂性与交叉性,临床证候类型以复合型多见,给中医辨证客观化的研究带来一定的困难。另外,大多文献报道样本量较小,对指标的敏感性和特异性未作进一步研究,且缺乏效用性分析资料。这些问题均有待于今后作进一步深入研究,以期能科学地阐明CHF中医辨证的物质基础,提高中医辨证论治的水平。

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