浅析2008年窦房结功能不良起搏器治疗指南

马洪山,武 琦,白如冰

历经3次更新和修订后,美国心脏病协会学会、美国心脏协会、北美心律协会(ACC/AHA/HRS)于2008年再次发布新的器械治疗指南,参与更新此次指南的专家包括器械治疗、随访领域、心血管治疗内外科、伦理学及社会经济学方面。适应证分类及证据级别仍同以往。

1 2008年窦房结功能不良的起搏治疗适应证[1]

Ⅰ类:记录到症状性心动过缓的窦房结功能障碍患者,包括经常出现导致症状的窦性停搏(证据水平C级)[2-4]。有症状的变时性不全者(证据水平C级)[5-6]。由于某些疾病必须使用某类药物,而这些药物又可引起窦性心动过缓产生症状者(证据水平C级)。

Ⅱa类:窦房结功能障碍导致心率＜40/min,尽管未记录到症状与心动过缓之间存在明确证据(证据水平C级)[7-9]。有不明原因晕厥者,临床上发现或电生理检查诱发房结功能障碍者(证据水平C级)[10,11]。

Ⅱb类:清醒状态下心率低于 40/min,但症状轻微者(证据水平C级)[3-5,7-9]。

Ⅲ类:无症状的窦房结功能障碍者(证据水平C级)。虽有类似心动过缓症状,但已经证实发作时无心动过缓(证据水平C级)。由于服用非必须应用的药物导致的症状性心动过缓(证据水平C级)。

2 窦房结功能不良(SND)

是指窦性心律存在非生理性变化。窦房结功能不良包括窦房结自律性和窦房传导紊乱。心律失常表现为,不适宜性窦性心动过缓;窦性停搏(表现为窦房结自律性下降或窦房阻滞);间歇性缓慢窦性心律失常和异位快速性心律失常;窦性心动过缓可能是相对的,而不是绝对的,表现为虽然窦性心律,但变时功能不良。病因:缺血、炎症、退行性变、低体温、严重电解质紊乱、药物、迷走张力增高、外科手术等。

窦房结功能不良有多种不同表现形式,如何找到敏感性高,特异性强的诊断依据是临床工作的重点。

2.1 Ⅰ类适应证第一条 录到症状性心动过缓的窦房结功能障碍患者,包括经常出现导致症状的窦性停搏。窦性心动过缓和窦性停搏在正常个体也很普遍,特别是睡眠期间或其他迷走神经张力增高的期间。记录到心动过缓,应明确病因,注意指南强调症状重要性。对于心动过缓证据的捕捉,由于症状通常短暂或间歇发生,窦性心动过缓和窦性停搏很少在常规心电图检查中表现出来,而Holter连续记录24 h功能,使其检出率增高。但早期研究中对已知为病态窦房结综合征的患者使用Holter记录,敏感性仅为60%～75%。随着植入型动态心电图、远程心电监测技术应用,逐渐证实长期动态心电图记录或电话事件记录对于捕捉有症状者常是需要的。

2.2 Ⅰ类适应证第二条 有症状的变时性不全者。变时性功能不良定义为,随机体代谢变化,窦性心率能相应变化功能,是自主神经对窦房结调节的结果。变时性功能不全时目前仍没有建立起一个单一诊断标准来指导治疗,已经提出了许多不同的方案来定量化对运动反应不充分的生理心率,并且很多临床医师会认为最大运动量时心率不能到最大预测心率(220-年龄)的80%[12],是心率反应不良的表现,然而,没有一种方法得到临床证实有效,并且患者运动的最佳反应对标准化评估可能特异性太大。运动后最大心率值亦作为一个诊断标准在使用,具体标准为＜120/min考虑存在变时性功能不全。故目前对于怀疑变时性功能不全的病例,运动负荷心电图仍为优先考虑检查。

2.3 Ⅰ类适应证第三条 由于某些疾病必须使用某类药物,而这些药物又可引起窦性心动过缓产生。药物治疗存在矛盾,如改善心力衰竭预后,冠心病症状控制,快速心律失常均需使用β受体阻滞剂。窦房结功能不良,表现为慢-快综合征,且治疗路径明确。近年来研究发现[13],快-慢综合征平时窦房结功能检查均提示正常,阵发性心房颤动后表现出严重窦性停搏、窦性心动过缓或窦房阻滞。随着新治疗理念及实践引入,对窦房结病变进一步认识,传统植入心脏起搏器结合抗心律失常药物治疗格局已被打破。对成功消融后的阵发性心房颤动,进一步评价窦房结功能,必要时行心脏起搏器置入,上述治疗方案迄今为止没有大规模临床报道,但已逐渐得到认可[14]。

2.4 Ⅱ类适应证 严重窦房结功能障碍明确心率标准,心率＜40/min(1998年指南＜35/min,2002年指南＜40/min),症状指导是否倾向起搏器治疗。对于急性窦房结功能不良症状易识别。而慢性症状如乏力、记忆力减退、头晕等容易被忽视,故应详细询问患者症状。晕厥是严重症状,考虑其可能与存在窦房结功能不良有关应予以起搏器治疗。对怀疑晕厥是窦房结功能不良导致,可行电生理检查了解窦房结功能。电生理学检查可以对窦房结功能不良明确诊断,同时对其的严重程度评估,也能用于提供预后信息。但此次指南中I类适应证没有通过电生理检查来指导起搏器植入。尽管电生理检查在心律失常晕厥的诊断中有重要地位,但实际上电生检查的敏感性及特异性并不理想,检查阳性、阴性的患者晕厥再次发生率分别为5%～32%,14%～70%[15],电生理检查评估窦房结的自律性(SNRT)和传导性(SACT),其特异性和敏感性仅为70%。因此诊断窦房结功能不良最佳方式是观察其自发的情况,这种方法的特异性是100%[16]。

2.5 晕厥 对于存在窦房结功能不良心电图表现的患者,应注意其与迷走张力增高相关性。如高度怀疑其病因可能为迷走张力增高,可行颈动脉窦按摩,直立倾斜试验进一步明确。迷走张力增高导致心脏抑制,高敏性颈动脉窦综合征植入起搏器指针明确,其他原因引起迷走张力增高导致晕厥,是否需起搏器治疗并不明确。具体处理应遵循颈动脉窦综合征和神经心脏性晕厥起搏器治疗指南。

3 结 语

窦房结功能不良患者,虽可反复发生晕厥,但其猝死发生率非常低,并且无论是否应用起搏器治疗,不影响存活率。关于植入心脏起搏器系统争论涉及双腔起博,单腔心室起搏和单腔心房起搏的相对长处优劣性。新指南列表对5个(Danish研究、CTOPP研究、MOST研究、UK-PACE研究、PASE研究)重要的随机试验比较了心房或双心腔与心室起搏,其中2个试验涉及窦房结功能不良起搏器治疗患者,1个涉及房室阻滞起搏器治疗患者,另2个入选这两类患者。试验研究终点为生活质量和功能状态终点、心力衰竭终点、心房颤动终点、卒中或血栓栓塞及死亡。5项研究得到证据有力支持这样一个结论:与心室起搏相比,双腔或心房起搏可以降低窦房结功能不良心房颤动发生率,双心腔或心房起搏可以在卒中方面获益,在一定程度上改善窦房结功能不良患者生活质量和功能状态,不支持心房或双腔起搏能够减少心力衰竭和死亡终点。

随着临床研究进展,帮助患者选择合适的起搏系统。目前各种类型起搏器对窦房结功能不良治疗具有各自适应症。房室传导正常并且无发生房室传导阻滞风险起搏时保持房室同步起搏器随访,优化起搏器工作,适应置入单腔心房起搏器(频率应答功能、窦房结优先功能);不起搏时保持房室同步性,起搏时可频率应答,适应置入单腔心室起搏器;起搏时可保持房室同步,房室传导异常或发生房室传导阻滞风险,起搏时可产生频率应答,适应置入双心腔起搏器。

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