胆道硬镜在腹腔镜胆总管探查中的应用

孙北望* 刘衍民 候东生 王 平

广州医学院第一附属医院海印微创中心（510073）

随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜下胆总管探查术得到越来越广泛的开展。对腹腔镜下处理肝内外胆管结石提出了更高的要求。广州医学院第一附属医院于2005年1月至2006年6月共开展腹腔镜下胆总管探查术，胆道硬镜气压弹道碎石术11例，取得良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者91例，男性48例，女性43例，年龄45～68岁，平均53岁。术前均经过CT或MRCP检查确诊胆总管结石合并肝内胆管结石，其中右肝结石21例，左肝结石41例，左右肝均有结石24例，5例未探及结石。其中，仪器采用Olpmpus及wolf腹腔镜系列，Wolf及Storz 25°腹腔镜，Wolf公司胆道硬镜（8.5F/11.5 F）及取石钳，波士顿科技公司斑马导丝，波士顿科技公司的气囊扩张导管NEPHROMAX（7Fr Catheter Diameter，30Fr Inflated Balloon O.D，pressures up to 17ATM），气压弹道碎石机，灌注泵。Olpmpus胆道镜CHF－P20。

1.2 手术方法

常规造气腹及上腹部4点建立腹壁通道，其中剑突下通道要比LC略高并靠右侧。首先分离胆囊三角，分出胆囊管及胆囊动脉，用线结扎，保留胆囊管，电刀断胆囊动脉，此时内镜钳钳夹胆囊底把胆囊向上推，暴露胆总管。明确胆总管后，电刀电凝胆总管切口表面血管，电切打开胆总管1～1.5cm，剑突下通道放入纤维胆道镜或胆道硬镜，探查胆总管下端。胆道镜下可用网篮取石，胆道硬镜下可以气压弹道碎石。通常使用胆道镜向上探查左右肝管，找到结石所在肝内胆管，停留斑马导丝定位，退出胆道镜。经剑突下通道沿斑马导丝放入16F经皮肾扩张管及其外鞘，通过胆总管进入肝内胆管，停留外鞘，退出扩张管。胆道硬镜进入鞘管，沿斑马导丝把鞘管及胆道硬镜向前推进到结石所在胆管开口，用胆道硬镜探查肝内胆管，找到结石后用气压弹道碎石杆镜视下击碎结石。用高压灌注泵注入大量的生理盐水把碎石经鞘管冲出体外。部分难冲出的结石由胆道硬镜取石钳钳出。如果有肝内胆管狭窄，可以推进鞘管慢慢撑开，必要时在胆道镜下直接用输尿管气囊扩张导管NEPHROMAX进行扩张，再进行碎石。手术结束前应常规胆道探条或气囊扩张导管扩张胆总管下端开口。手术后常规停留20～24号T管，术后1周或4周行胆道造影，如造影证实有结石未取尽，术后4～5周在局麻下或硬外麻行经T管窦道胆道镜或胆道硬镜进行二次取石。

2 结 果

91例手术均顺利完成。手术用时120～185min，平均145min，术中出血20～80mL，平均40mL，术后第1～2天拔出胃管，下地行走，术后平均住院时间6.6d。其中49例患者在第1次腹腔镜胆总管探查术中使用胆道硬镜探查肝内胆管，取尽结石，术后T管造影显示胆管通畅，显影良好，4～5周后拔出T管。42例在术后造影显示可疑残留结石，5周后行经T管窦道胆道硬镜取石手术，顺利把残余结石取尽。手术当中没有发生胆道出血、肝脏损伤、胆漏等并发症。

3 讨 论

腹腔镜胆总管探查术得到越来越广泛的开展，对胆总管的结石有较好的疗效，但由于在腹腔镜下操作胆道镜较开放手术困难，处理肝内胆管结石仍不能得心应手。对合并胆管绝对狭窄、左肝或左肝外叶有太多结石者，很难用胆道镜和常规器械取净[1]。此外，对于合并有结石较多、结石嵌顿、胆道狭窄时，胆道镜很难操作，手术时间长，往往要停留T管，Ⅱ期处理。并且腹腔镜术中使用胆道镜会导致大量的灌洗液及碎石进入腹腔，造成腹腔污染，故合并有肝内胆管结石的病例在腹腔镜胆总管探查术后有较高的残留结石率。胆道硬镜可通过腹壁的通道，经胆总管进入左右肝管，由于是硬镜，操控容易，视野清晰，可以探查到Ⅳ级胆管。利用气压弹道碎石杆可通过机械作用碎石，效果确切，碎石速度快，胆道结石在气压弹道下很容易碎裂，并且其机械作用不易损伤胆管壁。而使用外鞘可以利用水压使灌洗液及碎石冲出体外，减少腹腔污染。

普通的输尿管肾镜已在开放胆总管探查术和经T管窦道取石中得到了良好的应用[2,3]。Wolf公司胆道硬镜较普通的输尿管肾镜稍粗，前端达到8.5F，镜身短一些，这样的话使得胆道硬镜操作起来不仅更灵巧方便，而且它的镜头视野更大，更清晰，此外亮度也有较大提高。与此同时，胆道硬镜的操作通道也较普通的输尿管肾镜粗，有利于在使用内镜取石钳及气压弹道碎石杆时灌注的生理盐水能更多地进入术野，便于观察，也使得反复使用的扩张导管能顺利通过通道，有利于扩张气囊及灌注盐水的通过。尽管胆道硬镜镜身稍加粗，但使用中丝毫不影响它对肝内胆管的探查，同样可以容易地探查到Ⅲ～Ⅳ级胆管开展操作。由于硬镜本身不能拐弯的原因，对于个别垂直分支的胆管可能进入困难，应小心旋转送镜，不要粗暴，必要时结合胆道镜探查。

操作要点：①在腹腔镜胆总管探查中，通常利用剑突下通道作为入路。应尽量先使用胆道镜探查，放入斑马导丝在肝内胆管作为引导，退出胆道镜。保持气腹的情况下，拔除剑突下Tracar，放入16F经皮肾扩张管及其外鞘，沿斑马导丝作为引导，把经皮肾扩张管及其外鞘经胆总管放入肝内胆管，外鞘的开口在腹壁外，内口放入胆管。拔出经皮肾扩张管，沿外鞘通道放入胆道硬镜。②使用胆道硬镜时保持突出鞘管1～2cm，同时把鞘管抵在胆管壁，这样的话使灌注盐水经胆道硬镜及鞘管间隙流出体外，基本不会进入腹腔。鞘管在向前推进时要小心，可以把胆道硬镜退回鞘管，镜视下再小心地边旋转边缓慢推送鞘管。由于鞘管前端边缘较锐利，粗暴地转动推进鞘管会使鞘管前端划伤胆管壁，引起胆管出血，影响手术操作。③对于胆道结石，胆道硬镜下可使用网篮网套结石或气压弹道碎石杆进行连续碎石。由于胆道结石成分主要是胆色素和胆固醇结石，很容易在气压弹道机械振动下碎裂，速度快，效率高，所以胆道硬镜下首选气压弹道碎石。对于嵌顿结石，由于结石固定在胆道，用碎石杆进行碎石效果非常好，必要时结合网篮套石。当结石碎到一定程度后，边灌注盐水边抽出胆道硬镜，碎石会和生理盐水一起经鞘管流出。通过灌注盐水的反复冲洗，可以较快把胆道内碎结石冲洗干净。由于鞘管的存在，碎石和生理盐水基本经鞘管流出体外，不容易进入腹腔，避免了手术中使用胆道镜取石时导致灌注盐水及碎石进入腹腔的情况发生。④手术当中应常规探条或气囊扩张导管扩张胆总管下端开口，同时为避免胆道有碎石残留，也常规停留T管，1周后造影，如果结石取尽，3～4周后拔出。

腹腔镜下胆总管探查术中利用胆道硬镜处理肝内胆管结石比胆道镜要有优势，利用气压弹道碎石速度明显快于网篮套石。由于有鞘管，碎石及灌注盐水直接流出体外，减少了腹腔的污染。操作起来比普通输尿管胆道硬镜方便，应用价值值得推广。

[1]黄候添,徐周,陈杨华.术中胆道镜对肝内胆管结石治疗的作用[J].中国内镜杂志,2000,6 (5) :52.

[2]侯东生,刘衍民,李逊.电视输尿管硬镜治疗胆道术后残石[J].中国普通外科杂志,1995,4 (1) : 25.

[3]候东生,刘衍民.电视输尿管硬镜治疗胆道结石[J].中国内镜杂志,1997,3(4) :47-48.