小切口非超乳白内障手术708例的临床观察

何继才

四川省凉山彝族自治州第一人民医院眼科（615000）

凉山彝族自治州第一人民院眼科作为四川省残联白内障复明手术定点医院，于2007年8月至2009年10月，间断多次实施了由民政、残联组织宣传发动，凉山彝族自治州7个县医院配合筛选并提供手术间，凉山彝族自治州第一人民院眼科医师负责手术的光明行动。配合的县医院眼科医师负责术前的眼科检查，全身情况检查，确定手术患者及时间，完成相关医疗文件的书写及签署手术同意书。我们负责术中患者的手术过程、术后的换药及检查。共为708例白内障患者免费实施了白内障复明手术，取得较满意的效果，为贫困山区开展白内障手术积累了一定经验，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

由当地医院配合筛选708例患者，男335眼（47.31%），女373眼（52.68%），年龄15～87岁。来自城镇77人（10.86%），来自农村631人（89.14%），术前视力光感至0.10。术前视力：光感95眼（13.42%），手动/眼前246眼（34.75%），指数/眼前288眼（40.68%），0.02～0.10为79眼（11.16%）。白内障类别：老年性白内障618眼（87.29%），并发性白内障68眼（9.60%），外伤性白内障17眼（2.4%），先天性白内障5眼（0.71%）。核硬度Ⅲ～Ⅴ级。植入爱尔康人工晶体707眼（100%）。人工晶体上袢缝合固定的1例。

术前2h一次滴0.25%氯霉素眼药水1d，术前均行常规检查排除合并其他眼病及手术禁忌，如眼睑内翻倒睫和泪囊炎等，并且均行泪道冲洗。糖尿病患者血糖控制在8mmoI/L以下，血常规检查白细胞总数正常。角膜曲率、A超检查确定植入的人工晶体度数。

1.2 器械和材料

苏州产带奥林巴斯镜头的便携式手术显徽镜，苏州产六六视觉显微手术器械包，上海产其胜牌透明质酸钠，爱尔康硬性PMMA人工晶体。

1.3 手术流程

①由一名护士将患者送入术前准备间，由另一名护士做术前准备并完成美多丽扩瞳，冲洗结膜囊，②一名眼科医师做局部麻醉：2%利多卡因5mL球周麻醉。③另一名眼科医师准备显微镜，手术器械及手术。④手术方法：做穹窿为基底的结膜瓣，在颞上角膜缘外1～2mm处做一字形板层巩膜隧道切口，弦长为6～6.5mm.在巩膜内潜行至角膜缘内1～2 mm，穿透入前房，用自制截囊针开罐式截囊或连续环行撕囊，水分离或水分层，用晶体调位钩从侧方插入晶体核内推动核部，使之上方赤道部翘起并向核后方注入黏弹剂，扩大内口至8mm大于外口呈倒梯形，用注水圈套器插到核与后囊之间，缓缓套出核部，注吸皮质，植入人工晶体，切口不缝或缝合1针。术者完成人工晶体植入时，另一位医师即做下一台白内障手术的准备。术毕结膜下注射庆大霉素2万U、地塞米松2.5 mg，包术眼1d。

1.4 术后处理

术后第1天开放点眼，氯霉素地塞米松眼液滴术眼，2h一次，术后3d连服阿莫西林胶囊0.5g，3次/d。术中晶体后囊破裂，玻璃体脱出及反应重的静脉滴注地塞米松5mg，1次/d连用3d。

2 结 果

2.1 连续流水作业的手术方法，明显缩短了手术时间，由原来的每台手术30～40min缩短到15～20min。

2.2 术后视力

708眼术后第1天裸跟视力：＜0.05者5眼（0.71%）；0.05～0.5者211眼（29.80%）；0.5以上者492眼（69.49%）；脱肓率99.29%，人工晶体植入708眼，植入率100%。

2.3 并发症

①术中后囊破裂，玻璃体脱出25眼（3.53%），因破裂孔＞1/4象限予人工晶体上袢缝合植入1眼，其余24眼行睫状沟植入。②术后第1天角膜水肿44眼（6.21%），1～3d消失。③术后眼压高17例（2.4%），1～2d降至正常。④前房积血14眼（1.98%），均来自于切口内渗，未处理自行吸收。

3 讨 论

白内障是西部农村高发病，严重影响了老百姓的生产和生活，尤其是我们所在的凉山彝族自治州，由于交通不便，加之经济落后，许多老年白内障无法得到及时手术复明。连续多年每年一次的“视觉第一，中国行动”解决了我们很多贫困人口的复明问题。

治疗白内障的惟一方法是手术，目前常用的方法是现代白内障囊外摘除术和超声乳化术。在前几年的白内障防盲手术下乡中限于手术条件，我们多是采用较大切口的现代囊外摘除术，用刮胡刀片做6～8mm的切口，娩出晶体核，植入人工晶体后缝合切口3～5针。随着医师手术水平的提高及手术条件的进步，现代白内障囊外摘除术大多采用了小切口巩膜隧道的方式。在白内障手术中切口的大小主要取决于两个因素，需经切口娩出的晶状体核的大小及植入人工晶体直径的大小，而切口的长度，位置及缝线是影响白内障术后角膜散光的最重要条件。在现代大多数的医疗条件较好的地方由于超声乳化手术采用透明角膜切口，具有切口小，不缝线，术后视力恢复快，显著降低了角膜散光等优点，已经成了大多数白内障手术的主要方式，而超声乳化手术虽能通过＜3mm的切口完成白内障手术，但在基层复明手术要求更多的植入硬性PMMA人工晶体，这时仍需扩大切口至5.5mm以上，并且超声乳化白内障手术要求有更大的设备投资，因此在基层医院并不能普及超声乳化白内障手术。而传统的囊外白内障手术由于切口偏大，因此产生的对术后视力的影响及手术并发症等问题也引起越来越多人的关注，故小切口非超声乳化白内障摘除术更适用于在基层的医院开展。

小切口白内障手术操作中我们的体会是：巩膜瓣的厚度以1/2为宜，太深可能穿破眼球，太浅巩膜隧道分离困难并且密闭性差，分离隧道时应进入透明角膜区，隧道顶端以角膜缘内无血管区内1.5mm为宜。前囊膜的处理上最好是撕囊，手术中关键是核的水分离以及水分层，最好是撕囊用水分离截囊用水分层，用水分离时应注意动作轻柔，逐渐将晶体核周松软的皮质与硬核分离，可用调位钩或者截囊针转动核使其漂浮于前房内，用截囊针时一定要在可视下操作，避免针尖刺到后囊膜。再用注水圈匙伸入晶体核下圈出核，注意注水要轻柔，此前应注意前房及晶体核后方注入足够的黏弹剂，以保护角膜内皮及后囊膜，如果不能一次圈出晶体核可以利用切口的力量劈核成两半，圈出一半后注入黏弹剂再圈出另一半核。

小切口非超声乳化白内障摘除手术有如下优点：①使用简单的手术器械，便于在多个基层医院开展手术；②手术操作简单；③对角膜内皮损伤小；④后囊破裂发生率较低；⑤手术源性的角膜散光相对较小；⑥恢复快，术后第1天即可出院或门诊手术；⑦不管晶状体核硬度是多少都可以用这个方法；⑧不需购买昂贵的超声乳化设备，即可达到类超乳的效果[1]。总之，此手术方法是一种特别适用于基层医院的手术方式。

[1]王卫,陈术.巩膜隧道小切口白内障囊外摘除并人工晶体植入术的疗效观察[J].中日友好医院学报,2003,45(4):36-37.