后尿道闭合性损伤的临床诊治分析

林初军

后尿道断裂存在位置深、伤势一般较为严重、且伤情复杂，经常有合并伤存在等特点，给泌尿外科医师带来严重的困扰。目前，国内外治疗后尿道断裂的方式，尚没有形成统一的标准，临床中一般根据患者的具体情况采取治疗措施。本文对后尿道断裂的治疗进行了深入的分析研究，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

40例患者皆为2007年1月至2009年12月内博美中心卫生院就诊患者，年龄为18～67岁，平均年龄约为39.1岁。致伤的主要原因有：交通事故伤23例，挤压伤16例，高处坠落致伤1例。其中，Ⅱ型损伤13例，Ⅲ型损伤7例，Ⅳ型损伤2例。经骨盆X线片检测，发现37例患者在不同程度上存在有骨盆骨折。另外，所有的病例皆不存在体表伤口，伴随有疼痛、以及排尿困难、尿道口流血等症状，有8例患者阴部肿胀，17例患者甚至出现休克。37例经直肠指诊检查，其中12例触及盆腔血肿，14例触诊发现前列腺移位。11例诊断性导尿，无法置入膀胱。经B超检查发现，35例膀胱充盈，保持良好的完整性；2例膀胱空虚。19例逆行造影，可见到大量的对比剂出现外溢现象，没有流入膀胱内，证明尿道断裂。诊断结果证明，所有病例确诊为后尿道断裂，且均伴随有骨盆骨折症状，1例伴随有膀胱损伤症状。

1.2 早期治疗

进行抗休克治疗，同时根据患者的具体情况，另外进行外科治疗。其中，耻骨上膀胱穿刺造瘘术21例，开放性膀胱造瘘术2例，尿道会师牵引术17例。对合并膀胱损伤患者，皆以开放性手术进行治疗，并给予膀胱修补术辅助治疗。

1.3 Ⅱ期治疗

尿道会师组术后，恢复排尿11例，其余6例，连同膀胱造瘘组21例，共38例患者，在伤后3至6个月间接受Ⅱ期尿道修复治疗，其中尿道内切开术9例，尿道拖入术17例，尿道吻合术11例，带蒂皮瓣尿道成形术1例。

2 结 果

经治疗，恢复自主排尿者38例，自觉排尿通畅，尿道扩张可顺利通过20F尿道探子。15例患者排尿费力，其尿线变细，在经尿道扩张的治疗后症状得以缓解，并恢复自行排尿。6例患者再度出现尿道狭窄的状况，需要再度进行手术治疗。40例患者中间，勃起功能障者1例，尿失禁者1例。

3 讨 论

后尿道损伤一般是由交通事故或者挤压伤所引起，大都伴随有骨盆骨折的症状。据国外统计资料显示，有90%后尿道损伤合并有骨盆骨折，另外10%骨盆骨折合并后有后尿道损伤。而穿通伤所引起的后尿道损伤则相对较少[1]。

诊断后尿道损伤的主要依据有以下几点：①临床表现：有可能会伴随疼痛、排尿困难、尿道出血、尿外渗及血肿等症状，严重时甚至会出现休克；②病史和体征：当骨盆骨折后，有尿道口出血症状，伴随无法排尿，阴部出现血肿，通过直肠指检发现前列腺有浮动感或者向上移位，直肠前壁扪及软性肿块[2]。③尿道造影：如果尿道显影，并且没有对比剂外溢情况发生，则证明部分裂伤或者挫伤；如果尿道显影且出现对比剂外溢状况，则证明部分破裂；如何对比剂没有进入近端的尿道却大量外溢，则证明断裂或者严重破裂。

在治疗后尿道损伤时，应首先采取积极的抗休克治疗措施，对危及到患者生命的合并伤优先处理。尿道部分断裂的患者，可将导尿管留置2～4周，行耻骨上膀胱造瘘将尿液分流；完全断裂的患者，则应根据患者的具体情况，采取立刻或者延期修补策略。若后尿道损伤已经达到几乎完全断裂的地步，则应在病情允许的前提下，及时采取修补吻合术。因为骨盆静脉丛撕裂、骨折以及手术中出血等因素的影响，手术诊治相当危险而复杂，所以，如果出现条件不完全具备状况，应采取尿道会师术的策略[3]。随着现代手术器械以及手术操作方面的改进发展，某此学者利用软镜进行尿道会师术，经对比研究，发现与传统尿道会师术相较，软镜下进行尿道会师术，对患者所造成的损伤、以及术后的并发症概率降低，同时大大缩短了手术进行的时间，在临床中具备一定的推广价值。

很长一段时间内，关于创伤性尿道损伤治疗的争论一直存在并继续，尤其是关于后尿道损伤的治疗。由于其可以采取各种不同的方法进行治疗，不同治疗方法下的疗效报告自然也各不相同。其中，尿道会师术是传统的治疗尿道损伤的方法，具备操作简便，且手术创伤小的优点，并因此而在临床中得到广泛应用[4]。一般常用的方法主要有：①双气囊尿管法；②双尿道扩张器法；③尿道扩张与食指结合法。为保证尿道两断端的对合良好，以达到解剖复位的效果，可采取多种不同措施：①膀胱颈会阴部牵引固定；②气囊尿管牵引法；③将前列腺包膜与耻骨后筋膜缝合固定；④将尿道两断端外膜处缝合固定2～4针；⑤用缝线穿过前列腺包膜引出至会阴衬垫纱布条牵引。通常采取的治疗措施，是膀胱颈会阴部牵引固定，以2针或者4针，把膀胱颈与前列腺固定到会阴部，达到减少移动的效果，能够取得良好的疗效。而急诊行后尿道吻合术，仍然是国内外相当一部分学者支持的治疗方法，此法于1921年最先开始使用，直视下将已分离的尿道两断端吻合，使已游离移位的尿道复位，愈合后瘢痕少，术后尿道狭窄发生率少。此法手术视野相对较深，导致操作难度增大，带来的创伤也相对较大，如果患者病情较为严重，则无法接受手术，采用截石位亦可加重骨折移位，且手术解剖剥离可加重尿道括约肌、神经和血管损伤，故可增加阳痿、尿失禁的发生率。

综上所述，如何根据后尿道闭合患者的具体情况，对病情做出准确的估计，并根据患者病制定出合适的治疗方案，以恰当合理的方式进行治疗，对病情良好的预后具有重要作用。另外，因为尿道损伤后很容易造成尿道的狭窄，所以在后期定时进行尿道扩张，亦是促进手术的成功措施之一。

[1]黄广林,满立波,李贵忠等.软镜下尿道会师术与传统会师术的临床对比研究[J].中国内镜杂志,2008,14(12):1272-1273.

[2]杨平,赵璇,刘绍均等.闭合性尿道损伤的急症处理(附32例报告)[J].现代泌尿外科杂志,2008,13(2):124-125.

[3]强利,张超雄,陈昌贵.双内窥镜尿道会师治疗后尿道断裂[J].中华创伤杂志,2005,21(10):779.

[4]文瀚东,潘铁军,李志强等.尿道镜在急性闭合性尿道损伤治疗中的应用价值(附22例报告)[J].临床泌尿外科杂志,2004,19(6):78-79.