腹腔镜胆囊切除术中转开腹的原因分析及对策

李 骞 姚兴国 李世平 马玉文

山东潍坊医学院附属医院（261031）

自1987年3月15日法国里昂的Mouret医师完成第1例腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）以来，腹腔镜胆囊切除术日益为人们所接受，并成为胆囊切除术的“金标准”。但腹腔镜手术因其特殊的手术环境以及对设备性能的高度依赖，从一开始就暴露出其局限性和独有的一些潜在危险。为了防止出现严重的并发症中转开腹是必要的，但在防止出现并发症的前提下，从减少患者的创伤及住院费用来讲，降低中转开腹率又是必需的。我们自2001年12月至2008年12月7年间收治的31例行LC术中中转开腹患者的临床资料进行分析，寻找原因，并提出减少中转开腹率的对策。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共31例，男性15例，女性16例，年龄25～70岁，平均48.5岁。其中萎缩性胆囊炎2例，胆囊管结石嵌顿4例，急性胆囊炎3例，慢性胆囊炎急性发作10例，胆囊结石伴胆总管结石4例，慢性胆囊炎8例；上述病例中，有上腹部手术史2例，下腹部手术史3例。

1.2 中转开腹的原因

①术中出血：共5例。其中有3例是解剖Calot三角时撕破了胆囊动脉或游离胆囊动脉时过于追求“骨骼化”致使钛夹夹闭不牢固脱落出血；2例是因为游离胆囊床时怕分破胆囊而过于贴近肝脏致使表浅的肝中静脉分支破裂出血。②胆囊管结石嵌顿：共4例。胆囊管结石嵌顿时往往因伴有胆囊的急慢性炎症以及结石的压迫而致胆囊管与周围组织粘连紧密，解剖不清。③胆囊三角解剖不清：共5例。Calot三角因水肿、充血、纤维化、增厚、瘢痕致Calot三角难以解剖清楚。④胆囊管增粗：共3例。术中发现胆囊管增粗直径＞4mm，为防止遗漏胆总管结石而行开腹胆总管探查术。⑤萎缩性胆囊炎：共2例。胆囊萎缩后，胆囊床处胆囊系膜消失，胆囊与肝胆囊床为“冰冻样粘连”，无法将胆囊完整游离。⑥腹腔内粘连：共5例。建立气腹后因腹腔内粘连无法进行其余各穿刺口的穿刺而改为开腹。⑦术中发现胆总管结石：共4例。术中发现胆总管直径＞8mm，行术中胆道造影发现胆总管结石，改为开腹。⑧术中损伤十二指肠：共1例。因胆囊与十二指肠之间有致密粘连，分离时过于靠近十二指肠而致电钩钩破十二指肠壁，而改为开腹十二指肠修补术。⑨急性胆囊炎并胆囊壁坏死：共2例。此种情况下，胆囊壁与周围组织形成一个大的炎性包块，强行分离怕损伤十二指肠及其他重要组织而改为开腹。

2 讨 论

腹腔镜胆囊切除术因其“微创”已成为胆囊切除的“金标准”，而LC中转开腹率的高低虽受很多环节制约，但在排除了那些影响不大的因素（如气腹不耐受、设备故障等）之后，决定性的因素只有两个，那就是术者的经验和对适应证的控制。而适应证的范围也是随着术者的经验增加而逐渐扩大的，原来属于相对禁忌证的疾病在有了临床经验之后就可变为适应证了。

对术中出血的控制是LC是否中转开腹的关键，因为一旦发生出血，由于LC手术区相对较小，而无法正确辨认胆囊三角，如盲目止血，就有损伤肝外胆道及门静脉、肝固有动脉等组织的危险。为了防止此种情况的发生，我们在游离胆囊动脉时尽量沿其长轴分离，每次电钩挑起的组织要少，以透过组织看到电钩为原则；且不能追求胆囊动脉的“骨骼化”，只要能确定是胆囊动脉后可以保留其周围少许组织，这样上钛夹时就不会发生“切割”或夹闭不牢；另外，游离胆囊时在紧贴胆囊壁分离的前提下要掌握正确的解剖层次，避免深入肝脏，这样方可避免损伤表浅的肝中静脉分支；而一旦发生出血，也不要慌张，要冷静，此时术野不清，千万不要盲目钳夹，可上吸引器，边冲水边吸引，在辨清出血的血管后，用左手的分离钳夹住，然后再上钛夹夹闭，绝大部分出血用此方法可止住。

对于胆囊管结石嵌顿的患者，如果术中证实后可采用以下3种方法取出结石：①挤捏法：不论结石在胆囊管内距胆总管距离多远，均可采用分离钳由胆总管侧向胆囊侧积捏，可使较松动的结石挤入胆囊内，避免操作时结石掉入胆总管内。②如积捏法失败时，可切开结石嵌顿处的胆囊管。在结石嵌顿处的远侧（胆囊侧）横行切开部分嵌顿胆囊管壁，切开周径1/3～1/2较适宜；同时用分离钳轻轻钳夹胆囊管与胆总管汇合处，即可将结石挤出。③若结石不小心掉入胆总管内，此时可不必要中转开腹，经术中B超或胆道造影证实后，可术后行EST将结石取出，因为此种结石一般较小，正是EST的适应证。

对Calot三角因水肿、纤维化等因素解剖不清，即第3种情况时，如果仍要采用先解剖Calot三角的顺行胆囊切除术，势必会增加损伤肝外胆道及血管的危险；遇到此种情况，我们就施行逆行切除：用抓钳抓住胆囊底部，使胆囊保持一定张力，距肝下缘胆囊浆膜1cm左右，用电钩慢慢分离，最后解剖Calot三角，辨清“三管一壶腹”后放松对胆囊管的牵引，切断胆囊动脉及胆囊管。

当LC术中发现胆囊管增粗时（直径＞4mm），即第4种情况，可能会有小的结石通过胆囊管进入到胆总管，为了证实有无继发性胆总管结石的存在，可通过胆囊管行胆道造影和（或）术中B超，二者合用可提高诊断胆总管结石的敏感度[1]，如无结石，可结束手术，如有胆总管结石，其一般为小结石（直径＜4mm），日后可行EST将结石取出。

对于有些反复发作的胆囊炎，术中发现胆囊明显萎缩，三角区极度粘连成团，重要组织结构模糊不清时，即第五种情况，为防止损伤胆道，可行胆囊大部分切除术：先在温氏孔放置一小块纱布，防止胆囊切开后胆汁与碎石流入小网膜囊，肝肾间隙放好取标本袋（也可以用自制的输液器袋），准备随时放入结石。接着在胆囊底体交界处纵行切开胆囊壁1～2cm，用分离钳在胆囊颈部轻柔的挤出结石，并尽可能取净胆囊内结石。最后左手牵引胆囊颈体部的胆囊壁继续用冷分离为主，热分离为辅的方法尽可能游离或接近至胆囊颈—管交界处，尽量环形结扎或缝扎，否则只能连续缝合关闭胆囊颈部的喇叭口，将大部分胆囊壁切除，剩余胆囊壁一定要用电钩烧灼，肝肾间隙放置引流管一周以上。

腹部手术后由于组织的修复必然形成腹腔内粘连，不同手术部位及粘连给LC带来的影响也不同。下腹部手术史一般不影响LC的正常进行，但对于下腹部刀口靠近脐部的患者，第一孔穿刺可选在脐轮内上缘，而对于上腹部、右上腹部及中腹部手术史的患者，第一孔穿刺可选在脐轮下缘或者脐部下方，置入腹腔镜后观察穿刺部位及右上腹部粘连情况，寻找无粘连部位又要考虑便于手术操作行第二孔穿刺，置入分离钩沿腹壁先分开第三孔及第四孔部位的粘连，分别进行最后两空的穿刺，置入牵拉钳，将大网膜与腹壁的粘连沿腹壁粘连间隙行电切分离，遇有肠管粘连勿用电切分离，以防损伤肠管，此时可用钝性分离，将肠管与腹壁粘连轻轻推开[2]。

有10%～15%的胆囊结石患者合并有肝外胆管结石，不论患者病史中有无黄疸、胆源性胰腺炎史，还是术前B超、CT提示有无肝外胆管扩张，术前都不能100%准确诊断肝外胆管结石；B超诊断胆总管结石的准确率约50%。胆总管下端结石的诊断正确率更低[3]。所以，LC术中发现胆囊管及胆总管扩张的患者，务必行术中胆道造影，一旦造影发现胆总管结石，因这种结石多为继发性结石，常常具有数目少、直径小、无铸形等特点，非常适合腹腔镜胆总管探查取石，即使取不出，也非常适合术后行EST，这样可避免中转开腹。

对于LC术中发生的十二指肠损伤，大多为分离粘连时不小心电钩烫破的，可以是部分或全层损伤，伤口一般都不大，此种情况，可行腹腔镜下直接修补，术后放置因流管。对于胆囊与十二指肠之间的粘连的分离，要把握好正确的间隙，可偏胆囊一侧，宁可分破胆囊也不要损伤十二指肠。

急性胆囊炎如果不超过72h，实施LC一般不困难。如果超过72h，特别是合并胆囊壁坏死，使胆囊壁与周围组织形一个大的炎性包块，增加了手术难度。此时应放弃电凝钩而采用吸引器管钝性分离；因为此时胆囊与周围组织的粘连多不致密，往往可以推开，因为出血较多，可以边推边冲边吸，这样才能保证术野清晰；此时Calot三角多水肿较重，无法分离，可采用逆行切除法，由底部慢慢向前推进，直到完全确认胆囊向胆囊管的惟一衍变后方可处理胆囊管；胆囊管往往肿大增粗，此时不仅常用的大中号钛夹（闭合后长度＞9mm）难以全夹闭，即使12mm的可吸收夹也只能夹闭直径7mm以下的胆囊管。此外，使用钛夹还有线形夹闭压强分布不均、易于导致割裂伤，夹闭后难以顺应组织水肿和消肿变化、易于脱落，夹闭材料与组织的生物相容性好、难以刺激周围组织包裹机化。而用线结扎不仅对胆囊管的粗细没有特别的限制，而且具有环形缩窄压强均布、不易割裂，结扎后可以水化而顺应组织的水肿与消肿变化，线结与组织的生物相容性较差、易于刺激周围组织粘连包裹形成多重封堵。所以可用丝线双重结扎胆囊管[4]。

虽然为了防止肝外胆道损伤等并发症的发生，LC中转开腹的指征应该是低标准的，但是，随着术者手术经验的积累，在LC的过程中只要注意以上9种情况的处理就可以大大降低LC的中转开腹率。

[1]李建文,郑民华,李华青等.术中造影联合腹腔镜超声诊断隐匿性胆总管结石的研究[J].中国实用外科杂志,2007,27(3):216.

[2]陈训如,卫仕臣.腹腔镜胆囊切除术[M].昆明:云南科技出版社,1992:97.

[3]洪德飞,彭淑牖.腹腔镜肝胆胰脾外科手术操作与技巧[M].北京:人民卫生出版社,2008:74.

[4]王秋生.腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的预防[R].2007中国外科周暨第16届亚洲外科年会论文摘要集,2007:11.