咳嗽变异性哮喘辨治探析

易桂生

(桂林医学院附属医院，广西桂林市 541001)

咳嗽变异性哮喘(CVA)又称隐匿型哮喘，是哮喘的一种特殊类型，是指以慢性咳嗽为主要或惟一临床表现的一种特殊类型哮喘，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应(BHR)。临床表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧热，夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽，属于中医“咳嗽”范畴。现结合临床实践将其辨证施治与治法特点作一番探析，以供同道鉴参。

1 辨证施治

1.1 风犯肺卫

咳嗽、咽痒或呛咳阵作，气急，遇冷空气、异味等因素突发或加重，或夜卧晨起咳剧，多呈反复发作，干咳无痰或少痰，舌苔薄白，脉浮紧。治拟疏风通络，宣肺止咳。方以射干麻黄汤合桑菊饮加减。常用药有射干、麻黄、防风、蝉蜕、苏叶、桑叶、菊花、桔梗、杏仁等。

1.2 肝火犯肺

上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质黏，或如絮条，胸胁胀痛，咳时引痛，症状随情绪波动而增减，舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。治拟清肝泻肺，化痰肃降。方以泻白散合黛蛤散加减。常用药有桑白皮、黄芩、款冬花、杏仁、苏子、半夏、黛蛤散、地龙等。

1.3 肺脾气虚

咳嗽少痰或咳痰稀薄，气短声低，自汗畏风，易感冒，脘腹胀满，食少便溏，舌淡少苔，脉虚弱。治拟益气固肺，健脾化痰。方以玉屏风散合六君子汤加减。常用药有黄芪、白术、防风、茯苓、半夏、陈皮、神曲、谷麦芽、紫菀、款冬花、白前等。

1.4 气虚血瘀

咳嗽咯痰清稀，胸闷气短，动则更甚，心悸乏力，面色黧黑，舌紫暗苔薄，脉细涩。治拟益气活血，化痰止咳。方以血府逐瘀汤合四君子汤加减。常用药有当归、赤芍、桃仁、桔梗、五味子、丹参、茜草、党参、茯苓、甘草等。

2 治法特点

2.1 风犯肺卫型治法特点

本病初起时往往先有鼻痒、鼻塞、流涕、咽痒等外感症状，随即出现剧烈咳嗽。其咳嗽特点为阵发性，突发性，常迁延难愈。中医认为“痒则为风”，风乃“善行而数变”，“风盛则挛急”，“伤于风者上先受之”，“上”为鼻咽也，治当以祛风通窍为先。所谓“治上焦如羽，非轻不举”，为此常用麻黄、防风、苏叶、蝉蜕、辛夷等清轻以达，祛风止痒，透邪外出，以疏利上焦之气;加用僵蚕、地龙等尤利于通络;选桑叶不仅可以疏表祛风，还可清肺润燥。因此，祛风法从始至终贯穿在整个治法中。祛风药的选用，不宜用单纯的疏风解表类，尤宜选用具有祛风通络之蝉蜕、僵蚕、地龙等类，这类药经现代药理证实确有抗过敏、抗组织胺的作用，而本病患者常有过敏性鼻炎，故抗过敏极其重要。使用这类药与西医认为过敏性疾病而用脱敏药为同一机理，临床效果明显优于疏风解表类，且对晨起鼻塞、打喷嚏、咳嗽的患者效果明显。

2.2 肝火犯肺型治法特点

左升右降是人体气机升降出入运动的重要表现形式，肝失疏泄，肺失降而上逆，肝木失制，疏泄失常;若阴气素虚，则更易伤津化燥;更加久病气恼，致肝气未平，肝火上乘肺金，而表现出咽痒、咽干、呛咳不止之征象，因此临证时宜酌加疏肝理气药，如柴胡、厚朴、香附、枳实等。

2.3 肺脾气虚型治法特点

本型主要表现为形体偏胖、咳而无力、自汗、易感冒、纳差便溏、舌淡胖、苔腻之证。此为久病咳嗽，肺气耗伤，脾土受损而成“子盗母气”之象。故方中常伍以神曲、佛手、谷麦芽、枳壳等药，顾护脾胃。一旦病情缓解，便逐渐加用参苓白术散、苓桂术甘汤等益气健脾，以固其本。

2.4 气虚血瘀型治法特点

本病所致的顽固性咳嗽，持续时间长，反复发作。根据中医“久病入络”理论，认为瘀阻肺络，气虚血瘀也是导致本病的机制之一。患者虽无典型的血行不畅之征，但若肺的功能失常，肺气不畅，肺失治节，必然影响心主血脉功能，而出现血液运行不畅。故通利血脉对瘀阻肺络的本病疗效显著。笔者在临证中发现，对于本病的血瘀证用一般活血药难以奏效，必须加用水蛭破血，其效方才明显，特别对兼有心血瘀阻者，有胸闷、心悸、气短、口唇舌发绀、舌底脉络青紫怒张、舌有瘀点等表现的，水蛭1味更是必不可少;另一方面，从血与风的关系来看，治风先治血，血行风自灭，因此也常选用活血化瘀药如桃仁、丹参、当归、茜草等。

3 典型病案

王某，女，42岁。患者平素性情急躁，近月来因家庭琐事，心中郁闷不舒，近日出现干咳频作，咳时面赤，胸闷不舒，善太息，夜间尤甚，口苦咽干，经止咳消炎药口服后症状不减。既往有过敏病史，支气管气道激发试验阳性。西医拟以激素治疗，患者不愿，遂求治中医。查舌质红，苔薄黄，脉弦数，证属肝火犯肺，拟以清肝泻肺、化痰肃降为法。药用桑白皮12g，黄芩 10g，款冬花 10g，柴胡 10g，黄芩 10g，半夏10g，黛蛤散 15g，地龙 6g，苏子 10g，钩藤 10g。服用15剂后，咳嗽锐减，夜间能眠，情志转佳，胸闷减轻。再在前方基础上加全栝楼宽胸理气，10剂后患者咳嗽止，胸闷消，至今未再复发。