“瘀热”学说的历史依据与现实意义＊

虞 舜，张稚鲲，杨丽娟，仇 伟，叶 放，周学平，吴勉华

(1.南京中医药大学，江苏南京 210046;2.河南省项城中医院，河南项城 466200)

周仲瑛先生［1］在长期临床实践中发现，“在急性外感热病及某些内伤杂病(尤其是疑难病症)发展的一定阶段，许多患者同时兼具血热血瘀见证，单纯运用清热凉血法或活血化瘀法治疗，往往疗效欠佳”。据此提出“瘀热相搏”证:瘀热是由血瘀与血热两种病理因素胶结和合而成的新的继发性复合病理因素，病机为“瘀热搏结，脏腑受损”;“治疗大法为凉血化瘀”。临床用此理论指导处方用药，治疗多种疾病中的瘀热相搏证，能显著提高临床疗效。

周仲瑛先生的“瘀热”病因说，既来自于直接临床体验，又是对古今临床实践经验的继承和发展。他明确指出，由于外感、内伤等各种因素，导致血瘀与血热结合形成的继发性病理因素——“瘀热”，不但在外感疾病中存在，即便在内伤杂病中也是广泛存在的。

1 前人对于“瘀热”病因的基本认识

“瘀热”一词首见于《伤寒杂病论》，所言“瘀热”有两层含义:其一为“瘀血与热相结”;其二为“郁热”。

凉血散瘀方剂最早可见于汉代，其后历代方书中也记载了不少应用凉血散瘀法的方剂，但关于“瘀热”的论述分析较少。

《丹溪心法》谓:“呕吐血出于胃也，实者犀角地黄汤主之……衄血，凉血行血为主”，是以“凉血行血”为治瘀热出血之法。

明·《医学入门》总结多种导致血热瘀滞的因素，认为“血乃人身河渠，贵流通而不贵凝滞。或当汗不汗，津液内渗;或不当汗而汗，津液内竭;或利小便过多，以致血热化为恶瘀;又或其人素有跌扑闪挫，善思善郁，过食煎炒，以致血热瘀滞。”此外，还提出痘疮“初出状如蚊咬色黑者，因毒气暴出，瘀热搏之，故血凝不行，遂成黑陷”，故用化毒散以生大黄配伍穿山甲、蜈蚣、归尾等治之。《温疫论》认为，蓄血的病因在于瘀热搏结，如“大小便蓄血，便血，不论伤寒时疫，尽因失下，邪热久羁，无由以泄，血为热搏，留于经络，败为紫血”;又认为温热发黄的病因在于“胃实失下，表里壅闭，郁而为黄，热更不泄，搏血为瘀”，并提出发黄的治法“当咎在经瘀热。若专治瘀血，误也”。对于瘀热互结之证，用桃仁承气汤以桃仁、当归、芍药、丹皮配伍大黄、芒硝治之。《审视瑶函》认为，多种眼病的病因病机在于瘀热互结于目睛，“黄膜上冲，云生膜内，盖因火瘀邪实，赤膜下垂，火郁络中，故此血滞睛疼”;“青眼膏损，皆因火炽，瘀血贯睛，总由凝滞”;“睑热睛疼似擦沙，血瘀脾热隐肝家”。

清·《辨证录》用泻壅丹以当归、红花、桃仁配伍大黄、丹皮、炒栀子，主治血壅目痛，眼目红肿疼痛如刺;此外，还用败瘀止痛汤以当归、桃仁等配伍大黄治疗脾火内伏、瘀血存注不散。《医学心悟》指出发黄多与瘀热有关:“瘀血发黄，亦湿热所致，瘀血与积热熏蒸，故见黄色也，去瘀生新，而黄自退矣。”《医宗金鉴》指出胎瘤与瘀热有关:“由胎前孕母积热，以致胞热，更兼血瘀滞结而成。”《温热论》指出温病的病理变化主要是卫气营血的病机变化:“卫之后方言气，营之后方言血”的传变规律，并据此确立了“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血”的治疗大法。《金匮翼》曰:“干血，血瘀而干也。瘀则生热，内伤肝肺，发热咳嗽，日以益甚，不已则成劳”，即认为干血劳的病因是瘀热互结。《类证治裁》认为春温多与瘀热互结有关，并指出“舌色紫而暗，扣之湿，乃热传营血，或素有瘀伤宿血在胸隔，为热所搏，宜加散血之品。不尔，瘀血与热结，阻遏正气，遂变如狂发狂症。”又指出“至经水适来适断，热陷血室，与瘀血结，少腹必满痛。”唐容川在《血证论》中指出，“胸、背、腰、胁、肝、隔、大小肠，凡有瘀热壅血，均能成痈”，“凡内痈脓未成者，以夺去瘀热为主”。唐氏还提出多种疾病的病因病机与瘀热互结有关，如“血痣初起，其形如痣，渐大如豆，触破时长流血水，此由肝经怒火郁血凝聚而成”;痨瘵者，“其原得于酒色伤损，以及失血之后，瘀血郁热化生瘵虫，蚀人脏腑之精血，变生诸般怪证”。

2 “瘀热”导致诸多病证

文献普查的结果证明，“瘀热”这一病理性因素在外感、内伤疾病中是广泛存在的。

2.1 古代文献中涉及的中医病证

以犀角地黄汤的主治病证为例，与瘀热相关的文献散见于对多种具体病证的零星阐述，主要包括温病热入营分、温病热入血分、温毒发斑、风温、湿温、暑风、痧喉、天行喉痹、抱头火丹毒、疟、麻疹、痘疹、温病热陷心包、瘟疫、吐血、鼻衄、舌衄、嗽血、下血、血淋、溲血、瘀血发黄、麻木、厥、胁痛、血结胸、心下痞、狐惑、癫狂、小儿惊风、胎热、猢狲疳、热入血室、倒经、崩、胎腐、产后口鼻黑作衄、失音、喉痹、喉痈、舌菌、莲花舌、雀舌、舌肿、紫舌胀证、口舌疮、齿痛、走马疳、风眼出血、目中出火、翳障、外伤、疽、疔、臂部流痰、血痣翻花、血风隐疹、血热疠风、痘后疥癣等［2］。

2.2 现代文献报道中涉及的疾病

文献计量学对1998～2007年这10年间现代临床文献的研究表明，发表在各学术期刊上的有关凉血散瘀法治疗瘀热性疾病的文献209篇，凉血散瘀治法在检出文献的关键词字段中共出现病证名词86个，频次175次。其中皮肤病名词18个，肝病名词15个，肾病名词7个，血证名词10个，生殖系统疾病名词12个，眼部疾病名词5个，呼吸系统疾病名词3个，其他类16个(所治病种和分析结果如表1［3］)。

表1 1998～2007年凉血散瘀法所治疗病种

3 凉血散瘀类方剂治疗“瘀热”的整理研究

对于“瘀热”历代医家均有所认识，治疗中也有针对性措施和实践，然而大多就事论事，虽在具体的疾病中有散在论述，却缺乏将其作为一个独立的继发性致病因素进行有目的、有意识的系统研究。

基于前人对瘀热论述的匮乏，以及“瘀热”的治疗大法——凉血散瘀法及相关方剂尚未见系统的文献研究，笔者将研究重点放在对凉血散瘀类方剂的研究整理上。我们以《中医方剂大辞典》为主，对明确记载有凉血散瘀功效的153首方剂进行了研究，揭示了凉血散瘀法组方用药的某些规律［4］。

结果表明，凉血散瘀类方剂中，清热、活血祛瘀、养血、止血4类药物的累积频率达到76.66%，是构成凉血散瘀类方剂的主要药类，在临床应用中起主要作用;而清热药又以清热凉血药为主，占清热药的57.18%。

凉血散瘀类方剂总共使用药物179种计1496药次，平均每方用药数为9.78种。使用频率居前20位的药物依次为:生地黄、犀角、牡丹皮、赤芍、甘草、黄芩、当归、白芍、黄连、大黄、红花、栀子、连翘、金银花、川芎、紫草、桃仁、麦门冬、玄参、蒲黄。在这20味药物中，清热凉血药有生地黄、犀角、牡丹皮、赤芍药、玄参、紫草，使用频次达436次;清热解毒药有连翘、金银花，使用频次达56次;清热燥湿药有黄芩、黄连，使用频次达97次;清热泻火药有栀子，使用频次达29次;活血祛瘀药有川芎、红花、桃仁，使用频次达89次;止血药有蒲黄，使用频次达17次;补血药当归、白芍，使用频次达97次;补阴药有麦门冬，使用频次达23次;泻下药有大黄，使用频次37次;另外还有理气药、化痰药、开窍药、解表药。

凉血散瘀方聚类分析结果表明，主要药物可分4类:第一类为生地、犀角、牡丹皮、赤芍、黄连、大黄、桃仁、白芍、丹参;第二类为甘草、栀子、连翘、金银花、麦门冬、玄参;第三类:黄芩、红花、川芎、蒲黄、紫草;第四类:当归、熟地黄。这22味药物可以看作凉血散瘀类方剂临床用药的核心药物。这4类药物中，第一类以清热凉血散瘀为主，第二类以清热解毒养阴为主，第三类以活血祛瘀止血为主，第四类主要为补益阴血药物。由此可见，凉血散瘀类方剂的组方规律:以清热凉血、活血祛瘀药物为核心，配伍止血、补益阴血药，又结合具体兼证，适当配伍泻下药、理气药、补气药、解表药、化痰药等药物。

4 “瘀热”学说的现实意义

在上个世纪，由于“清热凉血”法和“活血化瘀”法，尤其是“活血化瘀”法，被广泛应用于临床疑难疾病的治疗，也确实解决了不少问题。周仲瑛先生在临床实践中发现，在急性外感热病及某些内伤杂病(尤其是疑难病症)发展的一定阶段，许多患者同时兼具血热血瘀见证，单纯运用清热凉血法或活血化瘀法治疗，往往疗效欠佳，因此提出了“瘀热”是这类疾病的继发性病理因素，从而为用凉血散瘀法治疗急性外感热病及某些内伤杂病(尤其是疑难病症)兼具血热血瘀见证者，提供了理论支持和实践途径。

既往对瘀热的认识散见于个案之中，缺乏明确揭示和系统阐述。本课题组从医书、方书或医案、医论、方剂文献记载中调查整理的结果，揭示了凉血散瘀法古今的适用病证。尽管文献中缺乏系统的、深入的阐述，但古今用凉血散瘀法治疗这类疾病，即反证这类疾病存在“瘀热”病理因素，这为我们今日充分认识“瘀热”可能导致的各类疾病，提供了指引。

“瘀热”学说的突出价值在于指导内伤杂病，尤其是难治性疾病的临床治疗。“瘀”、“热”结合形成的新的致病因素“瘀热”，既可能由外感而来，又可能由内伤而来;既可能是病因的杂合，又可能是病机的复合。周仲瑛教授将“瘀热”视之为“继发性病理因素”，实质上在内伤杂病中是作为病机对待的。这在理论上是创新，在实践中是难治性疾病病机的认识途径之一。

“瘀热”学说有广泛的实践基础。把“瘀热”作为独立的“继发性病理因素”看待，进而将古今有关瘀热的散在论述和临床经验系统化，可以发展中医病因病机和临床治疗理论，丰富对难治性疾病的认识，并提高临床疗效。

［1］周仲瑛.瘀热论－瘀热相搏证的系列研究［M］.北京:人民卫生出版社，2007.自序.

［2］仇伟.犀角地黄汤的文献研究［D］.2008届硕士学位研究生毕业论文.南京:南京中医药大学，2008.27.

［3］张稚鲲.凉血散瘀法的文献计量学研究［J］.中国中医药信息杂志，2009，16(2):96.

［4］杨丽娟.凉血散瘀类方剂的整理研究［D］.2009届硕士学位研究生毕业论文.南京:南京中医药大学，2009.17-26.