试论张仲景黄疸预后学说及其临床意义

陈 超

试论张仲景黄疸预后学说及其临床意义

陈 超

张仲景 黄疸 重型肝炎 肝衰竭 预后

江苏省苏州市木渎人民医院(苏州215101)

张仲景在《伤寒论》、《金匮要略》中较为详尽地阐述了黄疸病的病因、病机、证治、预后等临证机要，对后世医家产生了深远影响。其中仲景关于黄疸的预后学说对判断疾病的轻重、缓急、顺逆，尤其是对于中医急症研究有着重要的临床价值与现实意义。兹试述于下。

1 根据病程判断

《金匮要略·黄疸病并辨证脉治》曰:“黄疸之病，当以十八日为期。治之十日以上瘥，反剧为难治”。关于“十八日为期”之说，《金匮要略心典》“土无定位，寄王于四季之末各十八日。黄者土气也。内伤于脾，故即以土王之数，为黄病之期”的解说可作为参考。急性肝炎、慢性肝病活动而伴黄疸者，临床分型多属于黄疸型肝炎。其自然病程为黄疸显于2～4周左右达到峰值，一般病例黄疸开始减退，病情趋向稳定。笔者体会，临床上对肝病首先须对黄疸进行明确的辨病、辨证，尤其须分清轻重缓急并警惕重型肝炎的发生。现代医学认为2～4周左右(与“十八日”、“十八日加十日”相近)黄疸急剧、进行性加深、肝功能生化学检查出现“胆－酶分离”，是急性、亚急性、慢性重型肝炎的主要表现之一。重型肝炎所表现的肝衰竭是由多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以黄疸和凝血机制障碍、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床征候群[1]，病情凶险，预后极差。

黄疸是急、慢性肝病重症化的主要特征，但与肝性脑病、腹水一旦伴发即高度提示为重型肝炎的不同点在于，其亦为黄疸型肝炎的早期征候。鉴于黄疸的进退往往关乎病情的顺逆，临床必须对黄疸进行深入的观察与研究。中医病因、病机是湿热壅盛、热毒化火夹瘀，深入营血、内陷心肝、充斥三焦，多脏受累、变症丛生[2]。血清胆红素增高的临床表象是黄疸，持续、渐进性增高则反映严重的肝细胞坏死。除黄疸外，重型肝炎征候群的其他表现亦有临床价值。如出血现象，在肝病临床中被认为是严重肝损所致;属于血热者，多因邪在血分、耗血动血并煎熬阴血，《医林改错》谓之“血受热则煎熬为块”;肝性脑病则由湿热疫毒内陷血分、神明被扰而致;腹水迅速出现，为脾肾俱虚、水泛三焦等等。以上均为中医学认为的邪盛正衰“急黄”之变。历代医家不同层面的论述具有一个共同特点，即“黄加急”。由此可见，仲景关于黄疸病程、病情变化的理论，对临床判断预后、明确诊断及抢救治疗都有重要的指导意义;其中的“十八日”、“十八日加十日”等具体时日之说可作为重要参考，而不应作为教条。

2 根据病情判断

2.1 黄疸进行性加深 上已述及，急性肝炎、慢性肝病活动的常见症状之一是黄疸，其程度往往与病情呈正相关，黄疸的严重、持续、进行性增高是重型肝炎的临床特点之一。现代医学认为，黄疸形成的主要原因是胆红素在肝脏的摄入、结合或排泄障碍。急、慢性肝炎高胆红素血症病情复杂多变，但其根本病理变化为肝脏微循环障碍，炎症反应使肝细胞膜通透性异常而致胆汁淤积，与《内经》所述的气机病变、升降出入异常，仲景之“瘀热在里”、“脾色发黄”，叶天士的“病以湿得之，有阴有阳，在脏在腑”等论述有密切的内在联系。总之，多是感受湿热疫毒之邪。湿性粘滞、易伤气机，毒为热极、必耗真气，脏腑功能减退、失调，血行不畅，瘀阻肝络，与“急黄”、“疫黄”相类似。如黄疸持续、进行性加深，则预后较差。

2.2 睡眠与神志改变 (1)极度乏力、思睡:一般黄疸除身黄、目黄、小便黄外，常伴有肢软乏力、烦不任重，及胃脘胀闷、恶心呕吐等症，如内经所述“溺黄安卧者，曰黄疸”。但若出现“身重、多眠睡”，卧床难起，极度乏力，往往是病情恶化的先兆，尤其是睡眠颠倒(白天嗜睡，夜间不眠)为痰浊内闭、清阳不升之象，现代医学认为肝性脑病前驱症状的特征性表现。(2)神昏、抽搐:黄疸神昏在内经中即有记载，如《素问·刺热论篇》曰:“肝热病者，小便先黄，腹痛多卧身热，热争则狂言及惊，胁满痛，手足躁，不得安卧”。《伤寒论》所述的“身发黄，阳甚则欲衄，阴虚小便难……腹满微喘，口干咽烂，或不大便。久则谵语，甚者至哕，手足躁扰，捻衣摸”，虽是误治所致火劫发黄，但热毒炽盛即可化燥化火，前后互参，证之临床，此处“火劫发黄’实为黄疸病的一种危急重症，即后世所谓“急黄”。叶氏所述的“浊闭神昏”、“风从内生”者亦为黄疸危候之一。黄疸病程中出现“谵语”和“语言难出”，即神志昏冒、胡言乱语，乃是热毒内扰神明之候;其中“直视”即视物不清、双目呆滞无神，为肝性脑病的早期症状。盖因肝开窍于目，邪毒炽盛化火、循经上扰，机体精气耗竭，则出现“目中不了了，睛不和”和“直视”等症。进一步发展则热毒化火、耗伤阴液，筋脉失养、肝风内动，表现为四肢抽搐、手足躁扰、循衣摸床等，均是邪盛正虚、无力抗邪的凶险之候。

2.3 血证 黄疸病程中出现血证也属邪盛正虚之凶象。邪毒化火，则损伤阳络，内迫血分，则鼻衄出血，甚或呕血便血。如《灵枢·邪气脏腑病形篇》说:“肝脉急……善呕，衄”。出血的颜色可以反映出血部位，如《太平圣惠方》曰:“伤裂胃口.则令吐血”。门脉高压性上消化道出血出现呕血症状者，其出血部位在胃之上口即食道下段、胃底;王旭高谓“血色紫而有块”者，“属肝火乘胃，瘀凝上泛”。出血量与病情严重程度成正相联系，如《血证论》指出“如呕血出如涌泉，口鼻皆流，须臾不救即死”。笔者曾研究上消化道出现的中医量化诊断要点[3]，在黄疸预后中亦可参考。不必一定候呕血出现，临床上常见的鼻衄、齿衄、肌衄(肌肤瘀斑)和静脉穿刺处的淤血程度，亦有重要的早期临床意义。

2.4 腹水《金匮要略》曰:“额上黑……名曰女劳疸;腹如水状不治”。叶天士“黄乃脾胃之色，失治则为肿胀”的观点对仲景学说作了补充。二者从不同角度阐述了黄疸失治误治、脾肾两伤、腹水肿胀，乃属水泛三焦之危候。现代研究认为，在黄疸病早期迅速出现腹水，为肝脏功能严重受损、甚至衰竭之象，主要机制是肝脏的合成、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿并发内毒素血症等。

2.5 尿闭仲景将小便通利与否作为判断黄疸治疗转归的重要环节。如《伤寒论》(第231条、第232条)指出:“阳明中风……一身及面目悉黄，小便难……若不尿，腹满加哕者，不治”。三阳合病，黄疸又见时时哕，乃胆胃之气上逆，若挟冲气上冲，将有血随气逆，肝失藏血，损伤阳络而发吐血、衄血等危候。加之腹满，乃胃肠腑气不通;小便难，是膀胱气化失职;进而不尿、腹满加哕(腹水、肿胀多加重)是肾气衰竭、气化不利而致“出入废而神机化灭”之危候。此与西医之“肝肾综合征”相似。

2.6 口干而渴黄疸口不渴，说明热邪不盛，津液未伤，正能胜邪，病轻可治;黄疸伴口渴，是因湿热化燥或津液受伤，病邪入里加重，若饮水反助其湿，故难治。故《金匮要略》曰:“疸而渴者，其疸难治;疸而不渴者，其疸可治”。从西医角度理解，口渴(严重者)往往与水、电解质失衡有关。重型肝炎往往伴有水、电解质失衡，故严重口渴亦可作为病情判断的参考标准之一。

2.7 发热伴腹满《金匮要略》多次述及黄疸而伴腹满之症，如“谷疸虽下之，腹满如故”、“酒黄疸者……欲吐”，但此处所提及的腹满，是由于脾虚湿阻、水谷不消、气机不畅所致，可治。只有在论及女劳疸时，认为难治。如《金匮要略》曰:“黄家日晡所发热，而反恶寒，此女劳得之……此女劳之病，非水也。腹满者难治”。仲景的“难治性腹满”与西医的内毒素血症较为相似。内毒素系由肠道革兰氏阴性细菌死亡裂解后释放，经门静脉入肝并经肝脏灭活，但肝脏受损时则易发生内毒素血症。内毒素对人体的损伤是多方面的，在肝内首先是损伤血窦，继之累及肝细胞;在肝外损伤毛细血管内膜，引起血小板聚集，发生慢性弥漫性血管内凝血 (DIC)，消耗凝血因子，致使凝血酶原活动度 (PA)下降;内毒素可抑制肝内Na+－K+－ATP酶、细胞色素氧化酶、肝脏微粒体混合功能氧化酶，从而导致胆红素结合障碍[4]。中医学认为属于湿毒日久，脾肾两衰，故为难治。

解读《伤寒论》、《金匮要略》关于黄疸病的预后及后世医家的相关阐述，分析、归纳黄疸的病程、病情、转归，结合现代肝病理论进行整理，具有重要的临床价值与现实意义。

[1]周昱，李海.急性肝功能衰竭的预后评估模型及进展 [J]肝脏，2009.14(6):490 －493.

[2]周仲瑛.重症肝炎辨治述要[J].新中医，2002，34(3):3－6.

[3]陈超.上消化道出血的中医量化诊断要点 [J].中国中医急症，1993(2)4:171－172.

[4]汪承柏.重视慢性肝炎内毒素血症的防治[J].中西医结合肝病杂志 2001，11，(4):193－194.

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