郭剑华主任医师应用经方治疗筋伤疾病举隅

刘渝松

郭剑华主任中医师是全国第3批、第4批老中医药专家学术经验继承导师，出生于中医世家，熟读经典，善用经方疗疾。笔者有幸成为全国第4批老中医药专家学术经验继承人，师从郭师，每见其用经方治疗筋伤疾病，方中药味少而每起沉疴，深受启迪。现将临床验案整理如下。

1 桂枝加葛根汤

张某，女性，39岁，行政办公人员。因“反复颈项强痛伴头晕3年，加重3d”于2009年10月28日就诊。患者于3年前开始出现颈项强痛不适，伴轻微头晕及后枕部酸胀痛，每因久坐伏案劳累或受凉后症状加重，近半年症状反复发作，并伴有双肩胛部酸胀痛，以及头晕、头痛症状。3d前患者又因受凉而致颈项强痛及头晕、头痛症状加重，伴见出汗、恶风、行走不稳等症状。颈椎CT检查示:颈3/4、颈4/5椎间盘突出，颈椎退行性变。查体:一般情况可，颈项部肌肉较紧张，转动欠灵活，颈3-7椎两侧压痛，尤以颈3-4、4-5椎棘突及棘间隙两侧压痛为明显，未引出明显放射痛，双侧肩胛骨内侧缘压痛，双侧肩胛岗上、下窝处压痛，双上肢无明显压痛，叩顶试验(+)，旋颈试验(+)，臂丛神经牵拉试验(-)，舌淡红，苔薄白，脉浮缓。中医诊断为项痹(寒客筋脉、脑海失养);西医诊断为颈椎病(混合型)。郭师予桂枝加葛根汤加减，以解肌祛风、养血通络。药用葛根20g，桂枝10g，白芍15g，甘草10g，生姜10g，大枣10枚，羌活12g，当归15g，川芎10g。3剂，水煎取汁分3次温服，每日1剂。服3剂后患者复诊，诉颈项强痛、头痛、汗出、恶风等症状消失，仍感轻微头晕，余未感不适，诊其舌淡红，苔薄白，脉细涩。郭师在上方的基础上去生姜、大枣，加狗脊12g，茯苓12g，党参15g，白术 15g。5剂，每日1剂以善后。

按:《伤寒论》曰:“太阳病项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”该方是仲景为风寒之邪客于太阳经输所设。本例患者久坐伏案而致颈部劳损，加之受凉而发病。劳损是本，寒凝太阳经脉是标，急则治其标。郭师采用桂枝加葛根汤，以桂枝汤解肌发表，调和营卫，方中重用葛根，能升达阳明津液，滋津润燥，缓解经脉的拘急，解除颈项强痛及头晕症状。药理研究证实，葛根含有葛根黄酮苷，酮苷有缓解肌肉痉挛，扩张脑血管作用。本方能降低血流阻力，增加脑血流量，可显著改善脑内内耳-椎动脉-基底动脉供血，从而治疗头痛、项强、头晕等症。加当归、川芎以养血通络镇痛，加羌活以增强祛风散寒作用。诸药合用，共奏解肌祛风、养血通络、解痉止痛之功。郭师常以本方加减治疗神经根型、椎动脉型颈椎病因感受风寒而急性发作者每获良效。

2 《金匮》肾气丸

姜某，男性，46岁，公务员。因“腰部酸胀疼痛，反复发作5年余，加重1周”于2009年9月19日就诊。患者长期从事久坐伏案工作，且每因久坐劳累或久行久站后即感腰部酸胀疼痛，卧床休息后可缓解，但夜间久卧后复感疼痛加重，早晨起床活动后减轻，伴有神疲困倦、腿膝酸软、双足发凉、尿频、性欲减弱、耳鸣、头晕等症状。查体:脊柱无明显压痛，腰部肌肉紧张，尤以右侧为甚，腰2-骶1椎棘突两侧均有不同程度压痛，局部叩击痛，无明显放射痛，直腿抬高试验阴性，舌淡苔薄白，脉沉缓。腰椎MRI检查:腰椎及椎间盘轻度退变，腰椎轻度骨质增生。中医诊断为腰痛(肾阳不足、腰府失养);西医诊断为腰肌劳损。郭师予以金匮肾气丸加味，以补肾壮阳。药用熟地黄30g，山药30g，山茱萸15g，茯苓20g，泽泻15g，牡丹皮15g，桂枝10g，炮附子10g(先煎1h)，桑寄生20g，独活12g。5剂，水煎取汁，分3次温服，每日1剂。患者服药5剂诸症悉减;嘱其继续内服《金匮》肾气丸浓缩丸(河南省宛西制药股份有限公司)，每日3次，每次8粒，白开水吞服。服药1月停药，嘱患者坚持做腰背部功能锻炼，随访半年未复发。

按:腰肌劳损多为较长时间从事腰部固定于同一姿势(如久坐、久立、弯腰)的劳动，或长期体力负担过重，或因外伤治疗不当，长期积累性劳损所造成。本病属中医学“腰痛”范畴。中医典籍对慢性腰痛早有认识。《内经》云“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣”;《诸病源候论》曰“肾主于腰，肾经虚损，风冷乘之，故腰痛也”;“劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气击搏，故腰痛”。肾阳虚损，经脉失养则腰部酸胀疼痛;肾阳不足，不能温养下焦，则双足发凉;肾阳虚弱，膀胱失于约束，则小便频数。肾阳不足，温煦无能，筋脉失养是本症的基本病机。用《金匮》肾气丸以补肾助阳，加桑寄生、独活以增强祛寒湿，补肝肾，壮筋骨，止疼痛之效。郭师认为“病急用汤剂，病缓用丸药”，故在腰痛、肢冷诸症缓解后，改用《金匮》肾气丸以缓缓图治，巩固疗效。

3 芍药甘草汤

尤某某，男性，37岁，经商。因“扭伤致腰痛1d”于2009年12月15日就诊。患者诉打网球时不慎扭伤腰部而致腰部疼痛，尤以右侧腰骶部持续性剧痛为甚，腰部伸屈及起卧翻身困难，咳嗽时疼痛加重。查体:腰骶部肌肉紧张，尤以右侧为甚，右侧骶棘肌压痛及髂后上嵴处压痛，无明显放射痛，腰椎向右侧弯。直腿抬高试验(±)，双下肢无压痛，舌苔薄白，质淡红，舌下有少许瘀点，脉弦涩。腰椎CR片检查示骨质未见明显异常。中医诊断为腰部急性伤筋(筋脉受损，血瘀气滞);西医诊断为急性腰扭伤。郭师予以芍药甘草汤加味，以缓急止痛、舒筋通络。药用白芍30g，甘草 15g，当归 15g，丹参 12g，乳香 6g，没药 6g。水煎取汁，分3次温服，每日1剂。并配合针刺双手背的经外奇穴腰痛穴，采用泻法。患者内服中药3剂，临床症状消失。随访3月未见复发。

按:急性腰扭伤好发于青壮年，多由弯腰提取重物用力过猛或弯腰转身突然闪扭，致使腰部肌肉强烈的收缩，引起肌肉和筋膜受到过度牵拉、扭转、甚至撕裂所致，属中医“筋伤”范畴。《景岳全书》云“凡跌扑伤而腰痛者，此伤在筋骨，而血脉瘀滞也”。其病机为筋脉损伤，血脉瘀滞，气机不通，不通则痛。方用芍药甘草汤加味治疗。郭师认为芍药甘草汤为和血养阴，缓急止痛方，不仅对内科急症之痛证有效，而且对筋伤疾病所致的疼痛疗效亦佳。方中重用白芍以益阴和营，配甘草补中缓急，二药合用其酸甘缓急，解痉镇痛的作用更强。经现代药理研究证明，芍药甘草汤具有弛缓骨髂肌，解除平滑肌痉挛等作用，又有较强的镇痛、镇静等中枢抑制作用。再配以张锡纯的活络效灵丹，以活血祛瘀，通络止痛，使松弛痉挛、抑制疼痛的作用倍增。芍药甘草汤方只要加减得当，确不愧为治疗筋伤疾病所致痉挛、疼痛之良方。

4 黄芪桂枝五物汤

向某，女性，52岁，行政办公人员。因“右大腿外侧麻木1年半，加重10d”于2009年11月13日就诊。患者体质素弱，易患感冒。1年半前无明显诱因出现右大腿外侧麻木，久站久行后加重，但不影响活动，经推拿、针灸、穴位注射维生素类药物无明显缓解。10d前患者因感受风寒致上述症状加重，伴见右大腿外侧刺痛，遇寒尤甚、得热则减，汗出恶风。查体:右大腿皮色及皮温正常，大腿外侧皮肤痛觉、温觉、触觉均稍有减弱，局部无明显压痛。舌淡红，苔薄白，脉弱。中医诊断为右腿痹证(气虚血滞，营卫不和，络脉痹阻);西医诊断为右股外侧皮神经炎。郭师予以黄芪桂枝五物汤加减，以益气温经、和营通痹。药用黄芪30g，桂枝10g，白芍 20g，生姜15g，大枣5枚，当归15g，独活12g，全蝎10g(研末装胶囊吞服)。水煎取汁，分3次温服，每日1剂。服药6剂后患者病情好转，麻木及刺痛感明显减轻。继用前方加鸡血藤20g，再服5剂，临床症状消失，随访半年未复发。

按:股外侧皮神经炎临床主要表现为大腿前外侧皮肤麻木、刺痛、板滞、蚁走感、发凉等感觉异常，行走或站立过久后加剧，检查该区域皮肤浅感觉减退或消失，其发生与外伤、受压、受寒等原因引起局部血液循环不良，神经缺血缺氧有关。郭师认为，此患者的临床表现应属“皮痹”、“血痹”、“寒痹”范畴，其病机为阳气不足，营卫俱弱，寒客营卫，气血痹阻，肌肤失养而发病。用黄芪桂枝五物汤加味治疗，可益气助卫，温经散寒，和营通痹;加当归、独活以加强养血通络，祛寒除湿，通痹止痛的作用;加全蝎以搜风通络止痛。郭师根据多年的临床经验，用此方随证加减治疗皮神经炎、风湿性关节炎、末梢神经炎、中风后遗症等见有肢体麻木、疼痛，属营卫不足、寒客血脉者，均有显著疗效。

5 当归四逆汤

朱某，女性，52岁，退休工人。因“右肩部疼痛伴活动受限1月余”于2009年11月27日就诊。患者素体较弱，形寒怕冷，1月前因受凉后出现右肩部疼痛，疼痛以夜间为甚，不能入眠，右上肢活动受限，右肩冷痛如寒风刺骨感，痛甚时前臂及手指麻木沉重，需家人协助穿衣梳头。查体:右肩部未见明显肿胀，右肩关节压痛点广泛，右肩活动度:上举110°、外展 80°、后伸15°、内收20°、右手后背触及骶尾椎。舌质淡，苔薄白微腻，脉细涩。CR片:右肩部骨质未见明显异常。中医诊断:肩痹(气血不足，寒客经脉，筋脉痹阻);西医诊断:右肩关节周围炎。郭师予以当归四逆汤加减，以温经散寒、养血通脉。药用当归20g，白芍20g，桂枝 15g，细辛 5g，甘草 6g，大枣 10g，通草 6g，桑枝 15g，羌活10g，防风10g。水煎取汁，分3次服，每日1剂。并嘱患者早晚坚持做肩关节功能锻炼操10～15min。患者服药10剂，右肩关节疼痛减轻，肩关节活动度明显改善。守上方加川芎10g，服用12剂，临床诸症消失，右肩关节功能活动基本正常，随访半年未复发。

按:肩关节周围炎是由于肩周的肌肉、肌腱、韧带、滑囊和关节囊等软组织发生慢性无菌性炎症，导致关节内外粘连，阻碍肩关节活动所致，又称为粘连性肩关节炎。中医学认为人到中老年，经络阳气逐渐不足，气血日趋衰少又复感风寒湿邪，致肩部经脉不通，气血凝滞，筋脉、肌肉挛缩而为“肩痹证”。《内经》云“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩卷，缩卷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛，得炅则痛立止，因重中于寒，则痛久矣”。在治则上当以“寒则温之”。郭师根据此患者的病因、病机，采用当归四逆汤加减治疗，意在温经散寒、养血通脉。症状减轻后守前方加川芎以增强其活血行气、祛风止痛之力。当归四逆汤是仲景为伤寒厥阴病“手足厥寒，脉细欲绝者”所设之方。病机为血虚寒甚，气血运行不畅。郭师认为凡属气血亏虚、寒客经脉为患的疾病，只要把握病机，用本方随证加减，异病同治，均可收到较佳疗效。郭师十分强调，在内服中药煎剂的同时，还必须加强患肩关节的主动功能锻炼，做到循序渐进、持之以恒，可促使肩关节功能恢复。

6 结语

上述病例均为临床常见的筋伤疾病，郭师用经方而获治愈，其疗程短，疗效佳。郭师认为经方组方严谨、用药精练、配伍有度，所选药物互为配伍、相辅相成、针对性强;用经方疗疾应做到方证相对、直接用方、审机识变、随证加减。采用经方治疗筋伤疾病，不仅要遵循辨证施治的准则，还必须把握理、法、方、药的统一，应不断扩展经方的适应证，发掘经方的新功效。郭师还非常重视经方用药剂量，要求做到临床辨证、立法、选方准确，药物剂量比例适当，为经方治疗筋伤疾病广开治路。