读《医林改错》后杂议3则

吕永慧

《医林改错》一书，乃清代颇具创新思想的著名医家王清任所著。读其书，给人一种拨开迷雾，眼前一亮，焕然一新的感觉，不拘泥于古，敢于创新，除常规诊治思路以外，勇于寻找解决疑难病的行之有效的诊治方法，对当今指导临床工作有很大的启示。笔者就读《医林改错》后的小议3则叙及如下。

1“久泻”乃血瘀

清·王清任在所著的《医林改错》中云：“泻肚日久，百方不效，是总提瘀血过多，亦用膈下逐瘀汤。”读之此句，余存思索。之所以提到“泻肚日久，百方不效”，说明已按常规方法治疗无效，应该仔细思考究竟什么原因所致，王清任认为是瘀血所致，膈下逐瘀汤主之，这让笔者百思不得其解。

这里所指的“泻肚”，不是单纯的“泄泻”，而应该包含着“痢疾”，这对理解“泻肚日久，百方不效，是总提瘀血过多”有所帮助。

泄泻与痢疾是有区别的。泄泻指排便次数增多，粪便稀薄，甚则泻出如水样；而痢疾是指以腹痛，里急后重，下痢赤白脓血为主证。但不论是泄泻，还是痢疾，其主要的发病因素与湿有关，正如《素问·阴阳应象大论》曰：“湿胜则濡泻”。

从发病机理来看，泄泻多由于感受外邪，饮食所伤，七情不和及脏腑虚弱等因素，导致脾胃功能障碍。《景岳全书》曰“泄泻之本，无不由于脾胃”，说明了泄泻与脾胃有着密切的关系。脾胃乃后天之本，气血生化之源，主水谷之腐熟和运化。脾虚失运，可致湿盛，反之湿盛又可影响脾胃运化，相互影响，形成恶性循环。痢疾多由于感受湿热、疫毒之气，饮食所伤，损伤脾胃与肠腑，湿热、疫毒等邪壅塞肠中，气血与之相搏结，使肠道传导失司，脂络受伤，气血凝滞，腐败化为脓血而成。

从病情的程度看，泄泻与痢疾也有轻重之别，正如《景岳全书·泄泻》曰“泻浅而痢深，泻轻而痢重”。

泄泻与痢疾之间可互相转化，可先泻转痢，也可先痢转泻。如此，为何久泻从瘀论治，思路就清晰了。（1）泄泻日久，肾阳虚衰，不能温煦脾阳，运化失司，湿邪更甚，正虚实盛，壅塞肠中，气血与之相搏，传导失司，气血凝滞而致瘀血，此时，若按常规的温补固涩之法，则泻减而腹痛增；（2）痢疾初发病已有瘀血之征，但在下痢日久，损伤脾阳，正虚邪恋，寒热错杂，肠胃传导失司，气血凝滞而瘀血仍在，治疗仍以温补脾阳之中，还应注重调气行血。

2“痛不移处”乃血瘀

清·王清任在所著的《医林改错》中云：“凡肚腹疼痛，总不移动，是血瘀。用膈下逐瘀汤极效。”指出血瘀在经脉之中，致血行不畅，或血行停滞，受阻部位得不到血液滋养，而出现疼痛。临床中常常可以见到腹部固定疼痛的病例，有的是急性起病，有的是慢性起病，只要抓住“痛不移动”这个特点，血瘀的诊断是十有八九，不仅如此，对判断疾病的预后也有帮助。

如一中年男性患者，2月前右中下腹痛，给予消炎解痉止痛等药治疗后，腹痛缓解。1d前右中下腹痛加重，症见右中下腹痛，固定不移，无放射性痛，体位转动疼痛加重，无发热，无呕吐，大便成形，每日1次，小便正常。察其舌质淡暗苔厚微黄，脉滑。体温：37℃，心肺（-），腹软，肝脾未触及，全腹无包块，右下腹压痛（++），反跳痛（+），麦氏点压痛（+），闭孔试验（+）。血常规示WBC13.7×109/L，N 65％；腹部平片示肠郁张；B超示肝胆脾胰未见异常。行阑尾切除术，术中显示阑尾炎，其中阑尾化脓。中医诊断为腹痛，西医诊断为慢性阑尾炎急性发作。

通过此病例，使笔者对血瘀的概念有更加客观的认识，对王清任所说的“凡肚腹疼痛，总不移动，是血瘀”有更深的理解。不仅从直观上了解，而且还要从机理上理解。

瘀血，是指体内血液停滞，包括离经之血积存体内，或血行不畅，阻滞于经脉及脏腑内的血液。血是人体生命活动中的物质基础，其统摄、生化于脾，总统于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于肾，与五脏皆相关联。故脏腑功能失调，均可导致血行障碍，形成瘀血；或者由于各种内外原因（包括气虚、气滞、寒凝、血寒、血热、情志等以及各种外伤），均可使气血功能运行失常[1]。

就此病例分析，从舌脉象看，舌质淡暗，苔厚微黄，脉滑，可知患者有气虚瘀滞，湿热内蕴之象；患者平素气虚，气行则血行，气虚推动血液运行无力，加之脾主运化，脾气虚健运失司，水湿内停，又患者处于岭南炎热潮湿地区，内外湿困，湿郁化热，阻滞气机，血液运行不畅而致瘀血。瘀血阻滞脏腑，得不到血液滋润，化为脓腐，而产生急症，若处理不及时，甚至溃烂穿孔而危及生命。

当然临床上还可见到一些腹痛固定，时间较长，多呈隐隐作痛，从舌脉象看，为一派虚象，除腹部轻压痛以外，检查未发现任何异常。根据王清任的理论，应该从瘀论治。所谓“久病多瘀”，用药不仅要祛瘀，而且要从病机着手来制定治疗方法。

3“自汗盗汗”乃血瘀

清·王清任在所著的《医林改错》中云：“醒后出汗，名曰自汗；因出汗醒，名曰盗汗。盗散人之气血，此是千古不易之定论。竟有用补气、固表、滋阴、降火服之不效，而反加重者。不知血瘀亦令人自汗盗汗，用血府逐瘀汤，一两付而汗止。”王清任明确提出：“血瘀令人自汗盗汗，并且用血府逐瘀汤，一两付而汗止”。阅至于，不仅让我耳目一新，而且多有思考。

自汗盗汗，是由于阴阳失调，腠理不固，而致汗液外泄失常之病。其自汗盗汗原因多见气虚、营卫不和、阴虚火旺以及邪热郁蒸等，但王清任不拘泥于古，具有创新精神，敢于打破常规，提出血瘀令人自汗盗汗。之所以说敢于打破常规，其中还有一点是，根据“血汗同源”的理论，当多汗夺津时，不可用破血逐瘀峻剂之戒。

由此，在临床诊治疾病中，若按照常规的辨证论治思维效果不佳时，除仔细审意有无不正确以外，还要考虑有无其他路径可寻，即师古而不拘泥于古。

[1]李德新.中医基础理论[M].北京：人民卫生出版社，2001：217.