家猪肝移植的围手术期护理

曾俊岭,王元占,杨培梁,吴湘慧,朱玉峰,弓 莉,刘谋荣

(南方医院实验动物研究中心,广东广州510515)

肝移植是晚期肝病患者最有效的治疗方法之一[1]。通过肝移植动物模型进行相关试验研究,是提高肝移植成功率的重要手段之一。本中心2004年7月至2006年11月协助完成了30例家猪活体肝移植手术,现结合临床工作,对围手术期的护理进行相关总结。

1 材料与方法

1.1 试验动物 试验用家猪30只,体重25～35 kg,雌雄不限,供、受体家猪各15只(由南方医科大学实验动物中心提供)。每次手术时,选择供、受体家猪体重相当(±2 kg)的进行配对。另准备5只作为供血动物,每次手术前采血备用。

1.2 术前准备 采用消毒液8次氯酸擦拭室内所有物品及地面,手术室通风0.5 h后紫外线照射1 h。做好各种相关物品及药品的准备。准备肝移植的手术器械包两套。术前1周给动物注射青霉素80万IU/只,加强营养,以提高抵抗力。术前1 d将家猪用暖水冲洗后用洗洁精冲洗最后用清水冲洗干净,用干手巾擦干,再用电吹风筒吹干。挑选3～4只精神状态好的家猪在术前12 h禁食、术前4 h禁水。

1.3 供体手术 静脉复合麻醉气管插管。正中进腹。游离左髂总动脉,插管至肾动脉水平以上的腹主动脉待用。游离肠系膜上静脉、肝动脉、门静脉、胆总管;切开膈肌,游离胸主动脉,置10号丝线,暂不打结。经肠系膜上静脉插管至门静脉,灌注4℃Euro-Collins液;同时经主动脉插管放血,根据动物体重不同,经主动脉放血量100～200 mL。切开胆囊,吸除胆汁,以Euro-Collins液灌洗。待出现心律不齐时,结扎胸主动脉,开始经主动脉灌注 Euro-Collins液。经门静脉的灌注液为750～1 000 mL,经主动脉灌注量1 000～1 250 mL。近心脏处剪断下腔静脉,以利灌注液排出。待肝脏失去褐红色时,开始进行连同肝脏在内的全腹腔脏器切除。注意保护肝脏及其有关管道,避免损伤[2]。

1.4 供肝修剪 将取出的肝脏放置在盛有冰屑的容器中,但不与冰屑直接接触.剪去肠管、胃、脾等,游离主动脉。沿脾动脉找到肝动脉,游离至肝门。游离门静脉。分离肝上下腔静脉,剪去膈肌,缝扎膈静脉。分离肝下下腔静脉。以50 mL注射器抽保存液注入有关血管,检查有否渗漏,如有血管损伤,应以无创线修补。

1.5 受体手术 静脉复合麻醉气管插管。游离双侧颈外静脉,右侧置管以供补液及测中心静脉压之用,左侧插管备静脉转流之用。正中切口进腹。游离右髂外静脉,插管至下腔静脉,作为无肝期下腔静脉血液的流出道。脾静脉插管,作为无肝期门静脉血液的流出道,切除脾脏。下腔及门静脉插管连接Y型管经滚压式转流泵与左颈外静脉插管相连接。游离切断胆总管。分别游离肝动脉、门静脉、肝上下腔静脉、肝下下腔静脉,暂不阻断。缝扎膈静脉,分离切断右肾上腺静脉。按1 mg/kg体重进行肝素化,开动转流泵,进行下腔静脉、门静脉与颈外静脉之间的转流,转流量25 mL/kg·min。分别切断肝动脉、门静脉、胆总管、肝下下腔静脉、肝上下腔静脉,移去“病肝”。供肝原位植入时,先行供肝肝上下腔静脉与受体同名静脉端端吻合。之后,进行门静脉端端吻合;停止门静脉转流;门静脉开放,经肝下下腔静脉放血200 mL后夹闭;开放肝上下腔静脉;进行肝下下腔静脉端吻合;开放下腔静脉,停止转流。将与肝动脉相连的腹主动脉与受体腹主动脉端侧吻合。胆囊空肠褥式吻合[2]。

2 围手术期护理

2.1 手术中的配合 将修整完毕的供肝置入腹腔,供肝周围用冰泥纱垫保持低温,注意冰泥不能直接接触肝脏,以免局部冻伤。在血管吻合前准备好肝素5 000 IU+0.9%NS 500 mL,用于吻合各血管时冲洗血管腔,以防小血栓形成[6]。门静脉吻合前准备好4℃平衡液5 000 mL,用2支50 mL针筒交替灌洗门静脉以冲洗出供肝内的高钾UW液、积血及残余气体。准备250 mL肝素盐水+30 mg罂粟碱,用于肝动脉吻合前冲洗动脉内腔,以防动脉痉挛及小血栓形成。传递各种器械物品时要稳、准、轻、快,争取手术时间,缩短无肝期。

2.2 手术中给药 肝移植手术难度大,术中病情变化快、用药多,需专人负责术中给药。并根据肝移植手术无肝前期、无肝期,及新肝期备齐各种用药,术中按程序给药。术前30 min及手术开始后5 h按医嘱静脉滴注抗生素,配制抑肽酶,先予1万IU试验剂量,生命体征平稳予200万IU静脉推注,再予50万IU输液泵推注,主要起血液保护作用。在无肝期除稳定循环外,注意肾功能的保护,可持续应用小剂量多巴胺 3～5 μ g·kg-1·min-1经微泵输入[7]。供肝植入至腔静脉吻合完毕,按医嘱使用甲基强的松龙1 g/kg。移植肝期血流开放,按医嘱使用各种止血药、5%碳酸氢钠注射液等[8]。注意尿量变化,必要时使用利尿剂。供肝植入完毕,配制生物蛋白胶覆盖吻合口。

2.3 输血、输液的管理 适当的时机应用血制品有利于术中、术后病情稳定,提高存活率。无肝前期主要是维持血流动力学的稳定,维持血容量,预防血压和心率的波动,维持中心静脉压,措施为大量补充血浆蛋白、全血等;移植肝期全肝血流开放,可能会出现血管吻合口渗血,故要保证有足够的血量输入。术中调控的中心任务是减少出血,处理的难度在于寻找矛盾的平衡点,做到出血与止血适度,即减少出血,又不引起血栓形成。因此,新肝植入前、中以纠正低凝血为主,补充凝血因子、钙离子等,一般选择补充新鲜血浆或血小板,尽量避免输注过多的红细胞和全血。新肝植入后以纠正局部高凝为主,适当抗凝,应用低分子右旋糖酐、前列腺素E1等维持低凝,严防血栓,是移植肝存活的前提[3]。

2.4 术后活动与营养 术后24 h要注意做好动物的保暖工作,及时观察动物的苏醒情况,术后禁食3 d,静脉给予补充营养,低分子右旋糖酐250 mL/d、5%葡萄糖500 mL/d、静脉滴注抗生素。第4天先给予流质,一般采用高蛋白、高碳水化合物、高维生素和低脂饮食,以后逐渐恢复正常饮食,要少量多餐。

2.5 并发症的护理 排斥反应:肝移植术后超急性排斥反应少见,多为急性和慢性排斥反应。急性多为术后1个月内,首次术后5～10 d,表现为畏寒、发热、肝区胀痛、黄疸、肝功能异常、胆汁减少、成分改变等。感染:肝移植术后感染是死亡的主要原因,因此笔者从以下几点预防患者感染。(1)严密的保护性隔离。(2)严格无菌技术操作。(3)合理使用抗生素。(4)加强基础护理。尽早发现可能出现的排异反应:如畏寒、发热、腹泻、腹痛、下肢水肿、黄疸等。

3 结果

30例家猪原位肝移植手术过程顺利,1只于术后第3天出现并发症,14只存活超过1周,术后7 d存活率为93.3%,肝移植术后感染率为6.7%。受体均于术后当天麻醉清醒,术后3～7 h左右开始自行排出小便,术后第4天左右开始正常进食,本次肝移植手术试验的围手术期护理对保障试验成功发挥重要作用。

4 讨论

通过30例家猪活体肝移植手术的护理,我们总结出:要保证活体肝移植手术成功,需要具备以下条件:相关理论知识的掌握,对各种仪器熟练操作,充分的术前准备工作,术中快速准确的配合,手术的顺利进行,手术时间特别是无肝期间的缩短,术后并发症的减少等。本试验将人的护理要求应用到试验动物身上,积极有效的术后护理对保证手术的成功和提高试验动物的成活率有着至关重要的作用。在饮食方面,术后禁食3 d静脉滴注,第4天开始进食,要少量多餐。做好动物试验的术前准备、术后配合、术后护理工作,在保证该手术成功中起着至关重要的作用。

[1]陈实.肝移植围手术期处理[J].肝胆外科杂志,1997,5(4):201.

[2]王丹,宋燕波,郁婷.活体部分肝移植病人的围手术期处理[J].护理研究,2004,18(12):2126-2127.

[3]李国强,王学浩,李相成,等.活体肝移植围手术期处理[J].中国外基础与临床杂志,2003,10(4):336-339.

[4]严律南,文天夫,李波.成人-成人活体肝移植一例报告[J].肝胆外科杂志,2002,8(10):634-635.

[5]严律南,李波,曾勇,等.成人间活体肝移植研究[J].四川大学学报,2006,37(1):88-92.

[6]程富英,边海燕.活体部分肝移植手术配合[J].南方护理学报,2004,11(5):24-25.

[7]李凌.原位肝移植术的配合[J].医药产业资讯,2006,3(12):15.

[8]马育璇,吴敏,韦南茉.29例肝移植手术期护理与管理[J].护理研究,1999,15(11):5-6.

[9]苏择轩.现代移植学[M].北京:人民卫生出版社,1998:238-240.

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