原发性血小板减少性紫癜治验1则

宋联进 王宗仁 马 静 郭炳华

第四军医大学西京医院(西安 710032）

1 病例

患某，女性,67岁，退休。因“口腔、鼻腔及皮下出血1d”为主诉，于2007年11月26日入住血液科。血常规示:血小板8×109/L;骨穿确诊为特发性血小板减低。入院后予丙种球蛋白冲击，白介素11、长春新碱等治疗，血小板无显著回升，出血倾向明显改善，遂出院。2008年1月患者再次出现皮肤粘膜、口腔内广泛出血，高热39.5℃，伴有头痛、咽痛、轻微咳嗽，刷牙时牙龈出血明显,血常规示:红细胞、白细胞、血红蛋白均正常，血小板5×109/L，遂再次入院。予抗感染、止血、大剂量丙种球蛋白、激素等治疗，血小板稍有回升,出血倾向再次改善。停用丙种球蛋白、激素减量后，血小板再次降低，出血倾向加重，遂再次予丙种球蛋白冲击，白介素11、长春新碱、环孢素等药物治疗，出血倾向得到明显改善，遂出院。出院后每日口服强的松40mg、环孢素A100mg维持治疗。后又因血小板反复减低(最低为3×109/L），多次住院行冲击治疗，血小板可稍升高，但停用冲击治疗后，血小板即急剧下降，后转入中医科。

症见面如满月，四肢针尖大小瘀斑，色泽鲜红，压之不褪色，五心潮热，咽干口燥，渴喜冷饮，尿黄便干，脉弦数，舌红绛苔薄黄。辨证为血热妄行。在治疗上予以甲强龙80mg静脉滴注,丙种球蛋白20g静脉滴注,连续7d,并输入200mL新鲜血小板等，但均未有效升高血小板计数。予犀角地黄汤、归脾汤、补中益气汤加味，血小板回升至60×109/L，但不稳定，其间因不明原因血小板又骤降至6×109/L，伴随手、足、胸腹部皮下出现散在紫癜，压之不褪色;遂予新鲜柿子叶30g,山药30g,枸杞15g，每日煎汤3次，服用半月后血小板渐增，并逐渐激素减量服用1月后，血小板回升至75×109/L，遂出院，继服上述中药，并停用一切与治疗血小板减少相关的药物。继服上方1月，于2008年11月复查，血小板稳定于95×109/L，期间血小板最高回升至127×109/L。随访2月，复查血小板正常，2009年1月27日血小板为133×109/L。

2 体会

原发性血小板减少性紫癜(ITP）是一种自身免疫性疾病,是由自身抗血小板抗体致血小板在脾脏等部位破坏过多而引起骨髓巨核细胞成熟障碍、外周血小板减少的出血性疾病，其发病机制尚不完全明了,目前认为,主要与体液免疫紊乱和细胞免疫紊乱有关。临床以全身皮肤、黏膜或内脏广泛出血为主要表现。目前国内外仍无特效治疗方法,激素疗法、丙球疗法等对部分病例有效,或者用药时化验指标上升,减量或者停药时化验指标下降,甚至用药时也不上升且副作用大,药价昂贵。

原发性血小板减少性紫癜属中医学“发斑”、“血证”范畴。本病可因外感邪气,络脉受伤,致血不循经;或热邪传里,胃热熏蒸以及过食辛辣酒浆致胃中伏热,热邪扰动阴血,血液溢于肌肤;亦可因劳倦内伤,病后体虚而脾气受伤,血失统摄,溢于络脉之外。病因系素体阳热偏盛，饮食辛辣，情志内郁，或兼感阳热之邪，以致热迫损络而发斑者，此属实证;抑或内热伤阴，虚火损络，或劳倦伤脾,气不摄血而致血溢络外者，此属虚证。虚实之间可互相转化。病因有外感、内伤之分。一般以出现在温热病当中由热郁阳明迫及营血所致者称“温病发斑”。然亦有因内伤所致者，如明·李梃在《医学入门》中所述“内伤发斑，轻如蚊迹疹子者，多在手足，初起无头痛身热，乃胃虚火游于外”与本病相类似;《血证论》亦谓“血证,气盛火旺者十居八九。”

本例患者长期独居复加抑郁,心肝火热内炽,迫血溢于肌肤,发为紫癜。此外,患者接受半年多糖皮质激素治疗亦是本病血热辨证的重要依据。多数学者认为，皮质激素乃 “纯阳之品”、“阳热之品”、“燥烈之品”,可鼓舞人体阳气[1];激素的副作用与其阳刚之性有关[2]。激素对于阳虚者治疗有效率远高于阴阳两虚及阴虚者，这亦可反证出激素乃为阳刚燥热之品。因此患者虽用清热方药，但效果不明显。查阅文献及方书，结合患者病情，以鲜柿子叶、山药、枸杞煎服，用后显效明显。柿叶具有下气平喘、止渴生津、止血、疗疮等功效，并具有止血和免疫调节功能[3]。临床上应用柿子叶治疗血小板减少性紫癜亦有报道[4];山药具有益气养阴、补脾肺肾之功，能提高淋巴细胞转化功能，对细胞免疫和体液免疫功能有较强的促进作用;枸杞为滋补肝肾、养血补精之良药。三药合用，初诊即有显效,继续服用原方，逐渐停用激素，紫癜告愈，追踪患者3月，病情稳定。

[1]张文康.中西医结合医学[M].北京:中国中医药出版社,2000:711.

[2]叶任高.肾病综合征的中西医结合治疗[J].江苏中医,1999,20(11）:3～4.

[3]王树松.柿叶的研究进展[J].河北中医，1998，20(1）:63～64.

[4]郭玫，董晓萍，徐文萍.柿叶的研究概况[J].甘肃中医学院学报，2000，17:78 ～81.