大面积脑梗死后出血性转化1例

赵桂君 赵 军

黑龙江中医药大学附属第一医院（哈尔滨 150040）

大面积脑梗死后出血性转化1例

赵桂君 赵 军

脑梗死 出血性转化

黑龙江中医药大学附属第一医院（哈尔滨 150040）

1 临床资料

患者，男性，46岁，因右侧肢体瘫痪12d入我院治疗。该患者于2008年5月5日饮酒后突发意识障碍，右侧肢体瘫痪被家人发现后送入医院治疗，曾应用降纤、抗凝、抑制血栓形成药物及活血化瘀中成药静滴治疗12d，入院时右侧肢体瘫痪，言语不能，无头痛头晕，无恶心呕吐，无高血压、糖尿病史，嗜烟酒。此次发病前未有明确脑血管病史，1年前曾患外痔，经常便血，发现贫血1个月。体格检查：血压120/80mmHg，意识清楚，完全性运动性失语，右侧面、舌、肢体中枢性瘫痪，右上下肢肌力0级。凝血功能及纤维蛋白原正常，红细胞3.96×1012/L,血红蛋白82g/L。发病次日头部CT扫描显示：左额、颞、顶、枕及基底节区大片状低密度灶，左侧脑室受压，中线结构略右移;2008年5月19日头部CT扫描显示：左侧额、颞、顶、枕及左基底节区大面积脑梗死，左顶区脑回密度略高，发现已有多处出血性转化，但患者并无病情加重表现，给予甘油果糖250mL，每日1次静滴;1周后又给予银杏叶注射液20mL，每日1次静滴，维持3周，同时行头部、体部针刺治疗及康复治疗。其后分别于5月27日、6月3日、6月29日复查头部CT，均显示左侧大面积脑梗死伴出血，6月3日之后CT影像显示已无占位效应，至发病3个月后即8月5日复查头部CT显示：左侧大脑额、颞、顶、枕部大片低密度影，左侧脑室略增大，无中线结构移位，患者已可独立行走跛行50m以上，仍有言语障碍，但可说简单字词借助表情动作表达，可自己吃饭、大小便，右上肢近端肌力Ⅱ级，远端Ⅲ级，右下肢近端肌力Ⅵ级，远端Ⅱ级。

2 讨论

脑梗死出血性转化（hemorrhagic transformation，HT）是指缺血性梗死由于梗死区血液再灌注而在梗死区域发生的继发性出血。Fisher和Adams（1951）首先使用了出血性梗死（HI）这一临床病理术语，认为HI是脑梗死发生后血管远端缺血性损害、通透性增高所致。当闭塞血管再灌注时血液渗出，病理上表现为缺血性坏死的脑组织中，夹杂着点状、片状融合的渗血或出血。20世纪80年代，由于CT的广泛使用和抗凝治疗的开展，神经病学家使用了“出血性转化（hemorrhagic transformation，HT）”一词。出血性转化是脑梗死重要的继发病理改变之一，随着溶栓、抗凝治疗的普及，这种现象更多见。另外，部分脑梗死病例在其自然病程中也会出现HT，据报道其发生率为32.3%[1]，脑梗死后影像学检查中HT的出现率为20%～43%不等[2，3],溶栓治疗使HT发生率增高到67.8%[2]，而尸解发现其发生率可高达71%[3]。脑缺血后不同时间HT出现率也不相同，48h内为32%，1周内上升为40%，1个月时可达43%[3]。在所有HT病例中，大部分不造成严重的临床后果，早期出现HI的患者并不比无HT者预后差，但6% ～10%的患者可因此加重症状，甚至死亡。亦有病理学与影像学研究推测HT是脑梗死自然演变的结果，但临床上一般将其视为脑梗死的一种并发症[3]。有人认为梗死灶内早期斑点状出血意味着早期再灌注，此时缺血组织至少部分存活，而HT事实上是血管成功再通的标志，可引起梗死减小及临床预后的改善。有人发现，无论有无用溶栓药治疗，均可频繁的发生镜下出血。由此推断，此类患者的出血性转化并非均源于高纤溶酶血证、α2－抗纤溶酶的耗竭、凝血因子被降解致全身性溶栓及抗凝状态，还与血流再通后灌注压增高及梗塞远端血管壁破坏有关。其出血是缺血区血－脑屏障的破坏致其通透性增加、栓子的迁移或血栓凝块的溶解及逆行侧支循环的建立而形成再灌流的结果。而且脑梗死后第2～3周侧支循环开始建立，而新生的毛细血管网尚未发育完全，在正常压力的冲击下也容易渗血或破裂出血。因此，HT不仅可出现于溶栓治疗后，也可出现于抗凝、扩管等药物治疗后，还可以是脑梗死的自然转归过程之一。

该病例的出血性转化在梗死灶内呈高、低密度混合病灶，主要表现为同源性片状病灶，影像学表现符合欧洲急性卒中合作组 （the European Cooperative Acute Stroke Study，ECASS）将HT分型中4个亚型之一的CPHⅠ型即脑实质内出血，血肿不超过梗死区域的30%，轻微占位效应。但与患者的症状和体征改变无关，为无症状性HT，继续按缺血性卒中治疗，患者症状体征无加重，反而症状逐渐改善。由于发病急性期发现便血，故首诊医院未给予该患者γ－tPA（重组织型纤维蛋白酶原激活物）或尿激酶溶栓治疗，只给予巴曲酶降纤、肝素抗凝、奥扎格雷钠抑制血栓形成以及疏血通注射液等活血化瘀药物治疗。很多情况下，大面积脑梗死患者因意识、语言障碍而表述不清病情发展的时间或家属缺乏对疾病的认识而延误溶栓治疗时机（就诊时间超过溶栓时间窗即发病3～6h），而给溶栓治疗造成困难，故降纤、抗凝、抑制血栓形成以及活血化瘀中药的应用亦很关键，虽仍有较高的HT发生率，但对多数急性缺血性卒中患者有益。

另外，对出血事件的担忧常常是妨碍急性期缺血性卒中的治疗方案应用的又一因素。笔者认为，只要患者意识清楚、临床症状稳定、血压控制良好、凝血功能正常，结合影像学连续动态的CT扫描对照观察血肿区域不超过梗死区的30%，即可继续缺血性卒中的治疗方案，如给予抑制血小板聚集药物口服，活血化瘀中药静点或口服、头穴运动区的快速捻转针刺、康复运动疗法，对患者脑梗死区侧支循环的建立以及神经功能的恢复更有益。该病例的良好转归，再次证明了发病早期给予针刺治疗和康复运动治疗的有效性、必要性和安全性。

[1]Bayramoglu M，Karatas M，Leblebici B，et al.Hemorrhagic Transformatic Stroke Patients[J].Am J Phys Med Rehabil，2003，82（1）：48 ～52.

[2]Silva Y，Leira R，Tejada J，et al Molecular signatures of vascular injury are associated with early growth of intracerebral hemorrhage[J].Stroke,2005，36（1）：86 ～91.

[3]Motina CA，Montaner J，Abilleria S，et al Timing of spontaneous recanalization and risk of hemorrhagic transformation in acute card ioembolic stroke[J].Stroke，2001，32（5）：1079 ～ 1084.

R743.9

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1004－745X（2010）01－0150－02

2009－06－01）