《伤寒论》表里同病之临证体悟

熊兴江 王朋倩

表、里是疾病的相对病位概念，是人体患病之后，症状反映于体表、体内的概括性总结。《伤寒论》对表里同病的治疗已经形成了完整的理论体系，具体有如下3种：先表后里、表里同治，以及太阴里证较急时的急当救里、先里后表。

笔者在临床上反复体会表里同病的治疗原则，发现既有其原则性，又有其灵活性。如果临证不能详细审查、灵活变通，在治疗上很有可能就会忽视表、里的任何一方面。因为表证最为常见，也最容易治疗，所以表证的问题反而更容易被忽视。笔者在这方面甚有教训。举例如下。

韦某，女性，54岁。因咳嗽1周来电话求诊。患者于1周前因过劳致全身汗出受凉，出现咳嗽症状，初起为干咳，伴见恶寒，无发热，后恶寒消失，咳嗽逐渐加重。刻下咯吐大量黄痰，咳声紧闷重浊，夜间、晨起尤甚；情绪不高，不欲多言，口干微苦，胃纳差；二便正常，余无不适，苔脉未见。考虑本病属外感之邪入里化热、痰热蕴肺，同时合并少阳经见证。处方：柴胡10g，黄芩 10g，制半夏 10g，陈皮 10g，茯苓 10g，桔梗 10g，连翘 10g，鱼腥草20g，生甘草5g。2剂，水煎服。

二诊：患者告知服药期间又去社区医院作输液抗感染治疗2d。2剂药后诸症未见明显好转，反增恶心呕吐。咯吐黄痰，当属痰热证；口干微苦，情绪不高，不欲多言，胃纳差，当属少阳见证。应予桔梗甘草汤、连翘、黄芩、鱼腥草化痰清热，小柴胡汤减味和解少阳。但为何毫无寸功?此可能有表寒未透、表里同病。再仔细询问患者，告知有肩周炎病史，近来肩周疼痛不适又作，但无项强，无全身酸楚不适。遂嘱咐患者停止输液，改用半夏厚朴汤加味：制半夏10g，厚朴10g，茯苓10g，苏叶10g，羌活10g，黄芩10g，生姜3大片。2剂，水煎服。患者当晚仅服药半剂，夜间即未咳。再进余药，咳嗽即止，肩痛减轻，胃口好转。

回顾总结本案治疗过程，初起用清热化痰法治疗之所以不效，可能原因有二：一是因为抗生素寒遏，二是因为忽视患者有表证肩痛的问题。既然有痰热见证，但使用化痰清热药后不效，往往还提示有其它夹杂因素存在，临证时一定要反复询问，详细查体才能确诊。第二次方中用生姜、苏叶、羌活透表，半夏、厚朴、茯苓化痰，黄芩清热。需要注意的是，一般临床上使用生姜均仅以薄薄3片为佐使，但是笔者体会到，如果仅仅如此，可能会失之轻描淡写。因为《伤寒论》中，生姜用量都很大，桂枝汤中用3两，吴茱萸汤中更是用至6两，所以本案中嘱患者切生姜3厚片。

在外感疾病的发展过程中，很容易想到表里同病的问题，但是如果是在有内伤疾病的基础上新增外邪，则往往容易被医生忽略。笔者所治的另一例患者即是此类型。

某男，58岁，2008年1月下旬因头痛半日前来就诊。患者无明显诱因晨起出现头痛不适，以全头胀痛为主，午休后不能缓解，微有头晕，无恶心呕吐，无视物不清，饮食睡眠可，二便正常。患者体格壮实，大腹便便，颜面红赤，肌肉坚紧有力，声音洪亮，舌质偏红，苔薄白，脉弦有力。测量血压138/95mmHg。患者有高血压病史5年，每年冬天血压升高，目前服卡托普利片控制。以前笔者曾用过镇肝熄风汤加大黄治疗该患者冬天加重的头痛，所以考虑这次头痛可能也是和血压升高有关，于是嘱咐患者加用吲达帕胺降压治疗。

1d后患者告知疗效甚微，头痛依旧，血压未降。血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）与利尿剂的联合使用是较为经典的降压组合，但为何无效?考虑患者全头胀痛，持续不解，很有可能是受寒后的新发病，而不是由血压波动引起。遂嘱咐患者服用藿香正气水，1支（10ml）服下即效，头痛未作。唯当时未测量血压以作前后比较。后仔细询问病史，患者告知发病前有深夜外出受凉史。

当患者旧有宿疾，复感新邪时，一定要首先分清刻下出现的症状究竟是宿疾还是新病，而不能一概认为症状就一定是和宿疾有关。本案患者虽有高血压病史多年，但其头痛是由外感寒邪所致，所以用解表法而效。

在外感疾病的治疗过程当中，会见到许多迁延不愈的情况。按照六经定位、阴阳定性的治疗思路，笔者发现以太阳少阳合病、太阳阳明合病、三阳合病以及表邪挟有里饮的情况最为常见。这就提示我们在治疗时一定要重视表里同病的重要性。