从《伤寒论》到《温病条辨》看外感病辨治的发展

杜宇琼 宋乃光 车念聪 谭 勇 耿建国

1 首都医科大学（北京 100069）

2 北京中医药大学（北京 100029）

从《伤寒论》到《温病条辨》看外感病辨治的发展

杜宇琼1，2宋乃光2车念聪1谭 勇1耿建国1

《伤寒论》、《温病条辨》是两部外感辨治的专著，在外感病的辨治中发挥了不可替代的重要作用。本文通过对《伤寒论》及《温病条辨》的研究，透过外感病学术研究中最复杂的寒温问题，探讨外感病辨治发展过程中的一些趋势。

《伤寒论》 《温病条辨》 外感病

1 首都医科大学（北京 100069）

2 北京中医药大学（北京 100029）

作为现存最早的中医临床医学经典著作之一，汉代张仲景撰用《素问》、《九卷》、《阴阳大论》等，总结汉代以前的方药临床实践经验，著成《伤寒杂病论》一书。其中《伤寒论》部分详细论述了六经病证的病因、病机、症状、传变及转归，是第一部理、法、方、药完备的医学著作，使中医学临床诊治外感热病有纲可依、有法可循。随着外感病辨治的不断发展，清代吴鞠通仿仲景《伤寒论》体例，采集叶天士《临证指南医案》的有关方证，结合自己的临床经验，一条一辨、一方一证、方证对应地著成了《温病条辨》6卷，是一部理、法、方、药自成体系的温病学专著，对温病辨证论治的理论、实践具有重大的指导意义。

这两部外感病治疗的名著都曾在外感病的辨治中发挥了不可替代的重要作用，为世人所称道。本文通过对《伤寒论》及《温病条辨》的一些研究，透过外感病学术研究中最复杂的寒温问题，探讨外感病辨治发展过程中的一些趋势。

1 外感病病种的不断增加，提高了病因学说认识水平，是外感病辨治理论发展的源动力

《伤寒论》中所提及的外感病包括伤寒、中风、温病、痉病、湿病、中暍等，但综观全书，以风寒邪气伤人为主的伤寒、中风病才是仲景论述的主轴。从汉至清，随着社会的不断发展，城市人口的逐渐增加，水陆交通的日益发达，社会环境的动荡及战乱的频繁，热性病流行的机会和种类均有增加，而社会经济文化的进步也促使人们对外感病产生更深远、更广泛的认识。随着中医医疗实践的逐步丰富，临床经验不断的积累，人们对外感热性病的认识也逐步提高。至清代，吴鞠通提出“盖仲景当日著书，原为伤寒而设，并未遍著外感，其论温、论暑、论湿，偶一及之也”。所以他注重分辨各种温热病的特异性，将外感热病分为风温、温热、温疫、温毒、暑温、湿温、秋燥、冬温、温疟9种。

近年来，SARS、禽流感、甲型流感等外感病新病种呈现不断增加的趋势，中医学对外感病辨治的临床经验也处于积累丰富过程中，这些都成为外感病辨治理论发展的重要动力。

2 三焦辨证，立足《内经》，补六经辨证之不足，使外感病分证更加全面

《伤寒论》以人体正气为外感病发生和传变的依据，发展了《素问·热论》的六经辨证学说。根据六经与脏腑、气血津液、阴阳、四肢百骸的联系与相互影响，分析外感热病演变过程、正邪相争、病势进退、临床表现、证候特色、病变部位、寒热趋向等特点，将外感病归纳为太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六病。六经病各有提纲一条，提纲所揭示的证候，主要反映人体正气及体质方面的情况。

《温病条辨》则以病邪为外感病发生发展变化的主导因素。沿用了《内经》、《难经》的三焦之名，其分证方法围绕病邪而展开。其三焦的概念既包括了脏腑的含义，也包括了疾病浅深层次和传变次序的含义，即“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传，则为心包。上焦病不治，则传中焦，胃与脾也。中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦”。

综上所述，六经及三焦辨证方法，都是继承《内经》中的基本理论，各自通过临床实践，逐步发挥建立起来的一套指导热性病的辨证纲领，且各有独到之处，所以吴鞠通认为“三焦”与张仲景“六经”有“一纵一横”之妙。“《伤寒论》六经由表入里，由浅入深，须横看。本论论三焦由上及下，亦由浅入深，须竖看”，“学者诚能合二书而细心体会，自无难识之证”。因此，吴鞠通称《温病条辨》为“羽翼伤寒”之作，实为“补《伤寒论》之不足，非为自立门户，以逞己功也”。

基于这一观点，从清代至今，医家主张将伤寒与温病统一起来，或主张以伤寒病六经辨证统一温病的辨证方法[1]，或主张以温病的卫气营血辨证和三焦辨证统一伤寒病的六经辨证[2]，或主张抛弃寒温已有的辨证方法，另立纲领，如以八纲辨证统寒温[3]，或以现代医学疾病分期法统寒温[4，5]。但时至今日，尚没有公认的比较符合临床实际，且执简驭繁、高度统一的热性病辨证纲领。

3 治疗立足祛邪，强调养阴，使外感病治法更加完备

张仲景在《伤寒论》中认为，寒邪伤阳是伤寒的基本矛盾。所以仲景治疗伤寒，使用汗法时固守“发表不远热，攻里不远寒”的原则，以辛温苦寒直折其邪;使用下法时，强调“下不厌迟”，“必待寒邪化热，热结在里，始用承气”，防下之过早而伤阳更甚。其治疗均服从于伤寒伤阳的基本矛盾。

《温病条辨》则根据《内经》“冬不藏精，春必病温”的理论，在治疗温病时却极为重视温热伤阴的基本矛盾。提出“在上焦以清邪为主，清邪之后，必继以存阴”，在“辛凉平剂”银翘散中选用芦根既清热又生津，以期达到“预护其虚，纯然清肃上焦不犯中下，无开门揖盗之弊，有轻以去实之能”作用;其于下法，强调“下不厌早”，必急去其热，才能顾护其阴，故温病学家有“留得一分津液，保得一分生机”之说。

同为外感病，其治疗原则却大相径庭，可见“寒温统一”绝不能简单地进行加法或减法。必当在继承中深究其因，探索其源，结合现代实验手段和方法，在外感病辨证的新高度有所突破和创新，从而形成新理论，才能经得起临床实践的检验。

4 掌握原则，对经方加减化裁，使临床用方更加灵活、实际

《伤寒论》方剂组方严谨，疗效确切，被誉为“众方之祖”。更重要的是，《伤寒论》中处处渗透的“方从法出”、 “法随证立”、“辨证论治”、“异病同治”的辨治精神为后世外感病的临床提供了宝贵的指导原则。所以吴鞠通在《温病条辨》中直接采纳《伤寒论》原方30余首，多以伤寒诸经热化证的用药为主，约占《伤寒论》全书112方的三分之一，如桂枝汤、白虎加人参汤、麻杏甘石汤、黄连阿胶汤、栀子豉汤、茵陈蒿汤等等。

但该书绝不仅限于《伤寒论》原方，在临证之时，吴氏常根据病机灵活变通应用，化裁方达60余首，占《温病条辨》全书的三分之一。如吴鞠通以承气为基础方，根据病证灵活变化加减化裁，创制了多首通下逐邪方剂。如治疗腑实正虚者，攻下当配合扶正，故创新加黄龙汤;腑实而兼肺气不降者，攻下当配合宣肺，创宣白承气汤;如腑实而兼热蕴小肠者，攻下配合清泄肠腑之火热，创导赤承气汤;如腑实而兼邪闭心包者，攻下当配合开窍，创牛黄承气汤等;并根据《伤寒论》润下法，创制了增液承气汤，主治肠腑热结而阴液亏虚证。

其余诸多新法新方则是后世医家（包括伤寒学家）在临床实践中总结提炼形成的。吴鞠通吸纳了历代医家治温经验和方药，经过整理纳入《条辨》的理论体系之中的。所以，温病学的治法方药不是温病学家独自创造的，而是以《伤寒论》为基础，总结历代医家经验形成的，是对《伤寒论》的发展和补充，是历史和学术发展的必然产物。

从寒到温，从六经辨证到三焦辨证，无论是张仲景，还是吴鞠通都在寻找符合临床需求的外感热病学辨证纲领。我们相信，随着科学的发展，各种外感病的病原体发现的增多，中医学对外感病辨治的临床经验也必将越来越丰富;而现代实验手段、微观方法探讨外感病的辨证也不断完善，产生了许多新的学说。我们相信，凭藉传统的实践经验，在吸收现代理论知识的基础上，新的中医外感理论，必将突破伤寒、温病、六经、三焦、卫气营血辨证体系，在新的层次更有效地指导外感病的辨治。

[1]裘沛然.伤寒温病一体论[J].上海中医药杂志，1982,1:2.

[2]姜建国.论六经辨证与寒温统一 [J].山东中医药大学学报,2000,24（1）:10.

[3]万友生.寒温统一论[M].上海：上海科技学术出版社，1988:41.

[4]上海中医学院，编.辨证施治[M].北京：人民卫生出版社，1972:181～188.

[5]刘兰林.外感热病三维辨证的构建基础与完善 [J].安徽中医学院学报,2005,24（3）：1.

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1004－745X（2010）01－0109－02

2009－06－25）