心脏再同步化治疗在老年病人中的应用

王 群,李晓平,李学文,吕吉元

心力衰竭是各种心脏疾患的终末阶段,此类病人单纯依靠常规药物治疗难以取得满意疗效。心脏再同步治疗(CRT)是近几年发展起来的治疗重度心力衰竭的新技术。即对存在心脏收缩不同步的心力衰竭病人在传统右心双腔起搏的基础上,经冠状静脉窦再置一根起搏导线于左室收缩最晚的部位,三根起搏导线分别与三腔起搏器连接。再通过A-V间期、V-V间期的优化以达到心脏收缩再同步而纠正心力衰竭的目的。影响因素主要有病例选择、左室电极位置以及起搏器参数设置等。本文旨在观察CRT在老年病人中的应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 山西医科大学第一医院2007年11月—2008年11月接受CRT治疗的病人4例,均为男性,年龄53岁 1例,81岁以上3例,均符合ESC2007年及2008年心脏再同步治疗指征推荐Ⅰ类适应证,病人基础疾病2例为冠心病,高血压病3级;1例为冠心病,高血压病3级,2型糖尿病;1例为扩张性心肌病。二维超声显示4例病人左室舒张末内径60 cm～92 cm、射血分数 18%～35%、心功能Ⅳ级、心电图 QRS波 150 ms～200 ms,X线胸片检查示心胸比均＞0.7,因心力衰竭反复住院治疗,且药物治疗效果不佳。

1.2 方法 4例病人全部经左锁骨下静脉穿刺途径,其中3例病人将3根电极分别置于右心耳、右室心尖部和冠状静脉窦左室外侧支内。1例病人将3根电极分别置于右心耳、右室间隔处和冠状静脉窦左室外侧支内,起搏器均为美顿力公司InsyncIII 8042型三腔起搏器,术中无并发症,术后1周在超声指导下设定个体化起搏参数,具体在双心室同步起搏下采用二尖瓣血流频谱指导下优化A-V间期,以二尖瓣血流频谱显示的左心室充盈时间最长、二尖瓣反流最小时的A-V间期为最佳A-V间期,采用组织速度显像TVI指导下优化V-V间期,调整V-V间期,以不同心肌节段最小达峰时间差时V-V间期为最佳V-V间期,3例病人A-V间期均设置为180 ms,1例病人A-V间期均设置为140 ms,4例病人均设置为左室领先起搏分别领先为12 ms、12 ms、16 ms、14 ms。

2 结 果

4例病人术后症状明显缓解,活动耐力明显增强,3例病人纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级改善为Ⅱ级,1例病人NYHA心功能分级改善为Ⅲ级,二维彩色超声心动复查提示:射血分数由术前18%～35%提高到术后40%～50%,其中1例病人左室舒张末内径由92cm缩小至72cm。QRS平均缩短0.04 ms,组织多普勒TVI成像提示:术后心肌各节段收缩同步性较术前明显改善。

3 讨 论

慢性难治性心力衰竭是临床上的一大难题,病死率较高,其中相当一部分病人合并有房室、心室内收缩的不协调,房室失同步收缩导致等容收缩时间延长,相应的舒张期充盈时间缩短;室内失同步收缩导致左室收缩延迟和收缩末期二尖瓣反流;舒张期充盈时间减少、非有效的收缩、二尖瓣反流最终导致每搏输出量减少,加重心力衰竭,但目前抗心力衰竭的药物治疗对这部分伴房室和(或)室内失同步收缩者常无效且不能改善预后[1],心脏再同步化起搏治疗却初步显示了对药物疗效不佳的心力衰竭病人临床应用的良好前景,CRT可通过调整A-V间期改善心室舒张功能、优化V-V间期、改善左心室游离壁与室间隔收缩之间的不同步性,获得最佳心室收缩功能,纠正后乳头肌功能障碍,减少二尖瓣反流、减少心室内分流,逆转左心室重构、纠正电-机械延迟耦联的现象,从而改善心功能,提高生活质量[2],本组4例病人接受CRT治疗后临床症状和生活质量均明显改善,再次住院次数明显减少,疗效显著,与国内外相关研究一致[3-5]。CRT拓宽了器质性心脏病终末期的治疗,是近些年来国内外心脏起搏与电生理学界研究的热点课题。但其治疗的成功受多方面因素的影响,目前临床医生所面临的问题之一就是如何选择病例,CRT的临床治疗有效率局限在60%～70%,因此,需要制定适应人群的选择标准,ESC2007年心脏再同步治疗指征推荐Ⅰ类适应证主要是局限于窦性心律的病人,未将房颤病人纳入其中,之所以未纳入合并房颤病人的主要原因之一就是合并房颤的心力衰竭病人通常高龄,合并其他疾病概率高、预后不佳,而2008ACC/AHA/HRS CRT治疗指征要点则更新为NYHA心功能Ⅲ级至Ⅳ级经过最佳药物治疗之后,左室射血分数(LVEF)≤35%且 QRS时间≥0.12 s,窦性心律者应接受 CRT治疗,伴房颤者亦可考虑接受CRT治疗,国内外研究对高龄病人接受CRT治疗疗效的报道甚少,本次研究病例数虽少但4例病人的年龄分别为2例80岁,1例53岁,1例81岁,研究结果提示老年重度心力衰竭病人行CRT治疗是较为安全及可行的。

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