闭合复位外侧经皮交叉克氏针固定配合中药熏洗治疗儿童肱骨髁上骨折36例

程 杰 李大明

湖北省黄石市中心医院（黄石 435000）

闭合复位外侧经皮交叉克氏针固定配合中药熏洗治疗儿童肱骨髁上骨折36例

程 杰 李大明

肱骨髁上骨折 闭合复位 内固定 中药熏洗

湖北省黄石市中心医院（黄石 435000）

肱骨髁上骨折是临床常见的儿童肘部骨折。临床上常采用闭合复位石膏外固定治疗该骨折，但常遇到闭合复位后骨折位置不易维持或术后数日骨折再次移位的情况，增加了治疗难度;而且由于复位后必须要求将肘关节过屈位固定，有时可导致或加重血管损伤等并发症。2006年1月—2008年12月，我们在C型臂X线机透视下，采用闭合复位、通过外侧经皮交叉克氏针固定配合中药熏洗治疗儿童移位及不稳定肱骨髁上骨折36例，功能恢复满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 36例中男性25例，女性11例;年龄2.5～12岁，平均6.7岁;以文献[1]标准确诊。骨折类型属伸直型33例，其中尺偏型20例、桡偏型13例、屈曲型3例。按照Gartland肱骨髁上骨折分型,伸直型33例中Ⅱ型骨折21例,Ⅲ型骨折12例。伤后就诊时间1h至4d。均为闭合性骨折，其中3例合并正中神经损伤，2例合并桡神经损伤,无血管损伤或骨筋膜室综合征。1.2 治疗方法 （1）复位方法：按文献[2]操作。基础全麻或臂丛神经阻滞麻醉，患儿仰卧于手术台上，患肢外展。首先使肘关节轻度屈曲、前臂旋后，在C型臂透视下，牵引并施加内翻或外翻压力，矫正尺偏或桡偏移位，恢复正位片上骨折端的排列。然后维持牵引，术者拇指抵住尺骨鹰嘴下屈肘，屈曲过程中逐渐使前臂旋前，屈肘至130°时，前臂完全旋前。X线透视见正位片骨折稍微桡偏，侧位肱骨远端髁干角后倾不超过10°，即为复位满意，然后进行固定。（2）固定方法：骨折复位位置满意后，常规消毒术野，铺无菌巾。先由尺骨鹰嘴外侧经肱骨小头经皮穿入第1枚克氏针，克氏针方向与肱骨内侧干骺端皮质约成45°角。在第1枚克氏针的近端穿入第2枚针并与第1枚克氏针分岔，朝向内侧骨干皮质，所有克氏针一定要穿过对侧骨皮质。若复位不稳定，可考虑在外侧穿入第3枚克氏针固定。将克氏针末端弯曲，剪断针尾留于皮外，无菌敷料包扎。术后屈肘80°位石膏托外固定。术后3周去除石膏托，肘关节开始主动屈伸功能锻炼，一般克氏针固定不超过3周。（3）中药熏洗：荆芥10g，威灵仙15g，伸筋草 30g，桂枝 15g，羌活 15g，木瓜 30g，当归 15g，骨碎补 15g。待克氏针口愈合后，即给予中药熏洗患肢。上药放入搪瓷盆中，加水约2000mL，煎30min，先以蒸气熏患处，待水温适宜时，药液洗患肢，并进行肘关节主动活动。每次40min，每日2～3次，每剂药可连用2～3d，用时烧沸，连续熏洗半月。

2 疗效观察

2.1 疗效标准 参照Flynn临床功能评定标准对肘关节功能进行评价，携带角测量采用临床测量携带角方法。优：丢失携带角和丢失伸屈功能在0°～5°。良：丢失携带角和丢失伸屈功能在5°～15°。差：丢失携带角和丢失伸屈功能 ＞15°。

2.2 治疗结果 平均住院时间9d（最短3d，最长17d）。本组36例均获得随访，平均随访时间为5个月（最短2个月，最长17个月），所有骨折均获得骨性愈合，无1例针道感染，未出现volkmann挛缩和肘内翻畸形。3例正中神经损伤、2例桡神经损伤均未行神经探查，于伤后4个月内恢复。无1例因克氏针致尺神经损伤。结果:优23例、良10例、差3例，优良率91.66%。

3 讨论

对于大多数I型肱骨髁上骨折，采用石膏托或夹板外固定3周即可达到满意的治疗效果。但对Ⅱ、Ⅲ型肱骨髁上骨折，复位后不稳定，单纯石膏托外固定难以维持良好的复位，肿胀消退后易发生向尺侧再移位，这就是复位后X线片显示尺偏移位已纠正，但在骨折愈合后仍可出现肘内翻的原因。同时，因用石膏过屈位固定以维持整复后的位置，增加了患肢神经血管损伤的危险，故复位后采用交叉克氏针内固定已成为治疗此类骨折的最佳选择。经皮交叉克氏针内固定后允许在安全的体位用石膏固定（屈曲 ＜90°）以维持复位。

以往多采用切开复位内固定治疗肱骨髁上骨折，这样虽然容易达到解剖对位，但切开复位内固定手术创伤较大，增加了软组织损伤，且术后软组织瘢痕粘连或骨化性肌炎不同程度地导致了功能影响，常遗留患肘关节功能障碍。通过闭合复位经皮交叉克氏针内固定可以解决上述治疗的缺点，不但手术损伤小，而且使骨折易于愈合，减少了并发症的发生。复位时要注意牵引应在轻度屈肘位沿肱骨方向施加牵引力，完全伸肘位牵引会导致骨折近端表面的神经血管结构发生拴系[3]。当怀疑骨折近端刺入肱肌时，采用轻度屈肘位，持续、逐渐、充分牵引，常会触及骨折近端解脱感;或在肱肌表面采用由近及远的挤压手法也可取得同样效果。使骨折近端脱离软组织嵌顿是解剖复位的基本条件，值得花时间努力争取[4]。关于克氏针固定的最佳数目和固定方式存在争议。对于大多数肱骨髁上骨折，2～3枚克氏针固定即可。传统上采用交叉克氏针固定，为避免尺神经损伤，我们采用经外侧2～3枚针固定。一般而言，Ⅱ型骨折2枚针固定即可，Ⅲ型骨折常需3枚针固定。克氏针应彼此呈分岔状，在骨折平面彼此间隔越远越稳定。且克氏针不应在骨折线平面交叉，否则不能控制旋转、固定不牢。中药熏洗具有舒筋活络、消肿止痛、通利关节的功效。方中荆芥、威灵仙、羌活可祛上部之风;伸筋草、木瓜祛风舒筋通络，活血止痛;桂枝温经通脉，配合当归、骨碎补活血疗伤坚骨，在中药熏洗同时进行肘关节主动屈伸功能锻炼，可取得满意疗效。

我们采用闭合复位外侧经皮交叉克氏针固定配合中药熏洗治疗儿童肱骨髁上骨折，取得满意效果。手术中体会到:（1）欲使克氏针位置满意，针的角度在矢状面上与肱骨的纵轴呈30°～40°角，向后成角约10°。（2）交叉克氏针固定时应穿透对侧皮质，以免丧失稳定骨折的力量。针尖超出对侧骨皮质2mm左右即可，保留过长术后可能出现迟发性尺神经损伤症状。（3）为避免肘内翻的发生，桡偏型骨折不要求完全复位，而尺偏型骨折要达到解剖复位或稍微桡偏。（4）外侧骨折线过于靠近远端者仅从外侧固定不牢靠，这时需要考虑从内侧增加1枚克氏针内固定。（5）术后早期主动功能锻炼是防治肘关节功能障碍最有效的方法。3周骨折愈合，拆除石膏、拔除克氏针后可开始主动的、循序渐进的肘关节主动功能锻炼及配合中药熏洗，可明显缩短功能恢复的时间。

[1]武春发,康瑞庭.骨伤科诊治规范 [S].北京：人民卫生出版社,1998：123 ～124.

[2]Wenger DR,Pring ME著.Rang小儿骨折.潘少川译[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2006:85～94.

[3]许瑞明.手法整复治疗儿童肱骨髁上骨折168例临床分析 [J].中国中医骨伤科杂志,2005,13（2）:52～53.

[4]Skaggs DL,Flynn JU著.小儿骨科规避后患要略.潘少川译[M].北京:人民卫生出版社,2008：43～55.

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1004-745X（2010）01-0135-02

2009-06-02）