折叠带蒂髂腹股沟皮瓣修复手掌洞穿性缺损的围手术期护理

柯杏 余东

(广东省茂名市人民医院手外科 广东茂名 525000)

手掌洞穿伤是一种特殊的手外伤,自2002～2008年采用折叠带蒂髂腹股沟皮瓣治疗12例[1],治疗效果满意,现将其围手术期护理报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共12例,男性,年龄18～55岁。均为自制猎枪伤。伤情特点：手掌手背皮肤形成洞穿性缺损,第二、三掌骨骨折并缺损,伸屈指肌腱部分断裂缺损甚至从肌腹抽出;指总神经、指总动脉缺损;皮肤缺损面积3cm×3cm～4cm×5cm。 平均住院天数为25d。

1.2 手术方法

1.2.1 伤口处理 对伤口进行彻底清创,洗净伤口周围皮肤及伤口上的污物、异物。切除伤口污染及失活组织,间生态组织暂时保留,待二次手术皮瓣移植时再次清创处理。

1.2.2 皮瓣移植 根据伤口二次清创后缺损形状大小设计、切取同侧带蒂髂腹股沟皮瓣形成管蒂,皮瓣较受区放大1～2cm。皮瓣折叠区按手掌厚度切除表皮、上皮,与受区缺损镶嵌,远端折叠90°。皮瓣供区一般可以直接缝合关闭。术毕腹部多头带或者宽形胶布妥善固定伤肢,3周后断蒂。

2 结果

12例病例皮瓣全部成活,患者经1～4年随访,外形满意,手部功能恢复,疗效满意。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 手部外伤常导致骨关节及肌腱的损伤外露,病人担心残废,生活不能自理,会给家庭带来负担,故心理上产生恐惧、自卑、失望等。因此耐心向患者介绍手术方法与要求、预后及注意事项。解除其焦虑不安的心理,树立战胜疾病的信心,积极配合治疗。

3.1.2 皮瓣手术供区、受区准备 手部及供区的清洁工作十分重要,直接关系到手术的成败。供区用5%肥皂水刷洗干净后,认真备皮,以防皮肤刮破,局部用碘伏消毒后用无菌巾包扎。

3.2 术后护理要点

3.2.1 术后皮瓣血运监测及护理 由于皮瓣移植时其中一部分镶嵌在洞穿缺损区内,且皮瓣远端折叠90°,皮瓣血运监测显得非常重要。术后将皮瓣及皮瓣蒂部在敷料包扎区留出一个空间,便于观察血运,注意皮瓣的色泽、温度有无异常改变,如青紫、肿胀等。如有,找原因查看蒂部是否有扭转、受压或牵拉,及时通知医生处理。

3.2.2 皮瓣管蒂固定及特殊体位的观察护理 为防止术后活动时伤口出血和体位变换时皮瓣移位、管蒂撕脱,术中将患手妥善固定于一个特殊固定体位。术后绝对卧床,直至断蒂。卧床期间大小便均在床上进行。患肢应放在舒适而稳定的位置,下面垫薄枕以防患肢下坠而疼痛。皮瓣的固定好坏直接影响成活率。如固定不牢,体位的变动可使蒂扭转阻碍静脉回流,影响血运而推迟愈合甚至导致皮瓣失败。为了切实保持规定的体位和肢体位置,保持皮瓣处在无张力或承受张力最小,观察供区与受区有无出血、渗血,观察肢体末梢循环,特别是皮肤温度、感觉、色泽的变化,避免术区污染和感染的发生。

3.2.3 伤口包扎敷料渗湿护理 术后病人腋下、指间相互接触处要用纱布隔开,防止皮肤的接触面因出汗潮湿发生皮肤溃烂。特别是夏季,应保持伤口干燥,不因出汗而引起伤口感染。

3.2.4 预防并发症 严密观察术区,预防并发症,如有以下情况及时报告医生：皮瓣扭曲,颜色由白色转为青紫色,皮瓣下血肿,局部出血红肿、坏死、波动感、脓液流出、发热等。移植皮瓣2周内每日用酒精棉签擦拭皮瓣,观察供区与受区有无出血、渗血,以便早日恢复原有体位。

3.2.5 饮食护理 术后给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食,如鸡汤、鱼汤、排骨汤、牛奶、鸡蛋等。患者长期卧床,防止便秘,每天饮水量需超过2500m L,多吃新鲜水果及粗纤维的青菜,如芹菜、韭菜等。

4 健康教育

带蒂髂腹股沟皮瓣移植要在皮瓣成活后,3周后皮瓣与受区建立可靠血供联系,此时可切断皮瓣蒂部,完成皮瓣的整个转移过程。患者住院和卧床时间较长,不适应强制性体位,此时患者对前途极度恐惧,怀疑自己的适应能力,害怕将要面临的各种困难,继而贬低自己,情绪明显低落。因此,护理人员应有针对性地做好解释工作,告诉他们哪些功能会持续存在,鼓励他们面对现实,增强信心,使其功能早日康复。

二次断蒂术后,由于固定的患肢关节僵硬,在医生指导下,活动肩关节、肘关节、腕关节及指间关节的主动功能锻炼,以尽快恢复关节功能。

5 讨论

手掌洞穿性缺损是一种特殊类型的损伤,手背、手掌同时有贯通的缺损伤口,修复困难,游离皮片一直不能消灭创面,需行皮瓣移植闭合创面。对洞穿缺损修复而言,Cordeiro[2]、邢树忠[3]对颌面洞穿缺损采用了折叠形式的游离前臂皮瓣修复获得成功;手掌洞穿性缺损采用带蒂髂腹股沟皮瓣折叠形式移植修复,方法相对简单,安全,皮瓣由知名血管供养,皮瓣移植成活率高,不需吻合血管。应用12例均获得良好的治疗效果。

带蒂髂腹股沟皮瓣折叠修复方法不同于一般腹部皮瓣带蒂移植的护理,皮瓣有镶嵌区和折叠区,对血运良好的要求高;同时镶嵌修复洞穿缺损区又使得管蒂与患肢固定在更加特殊的体位上,很大程度加大了护理的难度。

在护理上对12例手掌洞穿性缺损皮瓣修复的患者实施系统护理策略,包括术前加强心理疏导、皮瓣移植的供区、受区准备;术后加强皮瓣血运监测、患肢妥善固定、特殊体位护理及手术区域护理等。使得全体患者恢复顺利,无并发症发生,保证了手术的成功。实践证明,该围手术期系统护理策略对带蒂髂腹股沟皮瓣折叠修复方法修复手掌洞穿性缺护理是安全有效的护理方法。

重视折叠带蒂髂腹股沟皮瓣移植术术后护理的重要意义：俗话说：“三分治疗,七分护理”。特别是术后护理效果的好坏,决定了手术的成功率。在患者术后的细心观察及护理中,能及时发现各种问题,不论是在患者的卧位、皮瓣的固定、渗血、血运等环节中有一项护理工作上的疏漏,都将导致手术的失败[4],尤其是后期功能锻炼的指导,对患手功能的恢复作用更大。因此,皮瓣移植术的术后护理工作对巩固手术疗效、促进患者康复有着重要的意义。

[1]余东,林世磅.折叠带蒂髂腹股沟皮瓣修复手掌洞穿性缺损[J].现代医院,2008,8：31～32.

[2]Cordeiro PG,Mastorakos DP,Shaha AR,et al.The radial forearm flap in intraoral reconstruction:the experience of 60 consecutive cases[J].Plast Reconstr Surg(AM),1986.

[3]邢树忠,张丽英,陈效文,等.皮瓣折迭修复颌面部洞穿性缺损[J].中国修复重建外科杂志,1991,4：18～19.

[4]候春林,顾玉东.皮瓣外科学[M].上海：上海科学技术出版社,2006：230.