超声心动图对冠状静脉窦扩张的鉴别诊断

段利

(包头医学院第一附属医院物理诊断科 内蒙古包头 014010)

冠状静脉窦是由残留的左总静脉形成,沿房间隔后壁走形,并开口右心房,正常情况下由于血流极少,内径极细,常规状态二维超声不易显示,冠状静脉窦扩张本身并非都有重要意义,因其常伴有其它心内畸形,如对其扩张的原因不了解,易影响原发疾病的诊断,本文意在探讨引起冠状静脉窦扩张的各种原因,为临床医师诊断与鉴别诊断提供信息。

1 冠状静脉窦的解剖

冠状静脉窦位于心脏后面的冠状沟内,在左心房与左心室之间。它汇集冠状循环及心壁的大部分静脉血液,而后向右经冠状窦口汇流于右房。冠状窦口位于下腔静脉及右侧房室口之间,开口处有瓣膜防止血液反流。正常情况下冠状静脉窦内径较小,大都在5mm以下。

2 冠状静脉窦可探查切面

胸骨旁左室长轴切面：在左室长轴切面的左房室沟、心包后壁之内,有一圆型无回声区,并随心脏同步运动。心尖四腔切面及五腔切面：在左房室环外上方可见一圆型结构,凸向左房,位于二间瓣后叶根部。冠状静脉窦长轴切面：在心尖四腔切面将探头向下倾斜一定的角度,即可见左室后上方一呈管状的无回声区与右房相通。

3 冠状静脉窦扩张的诊断

当各种原因引起冠状静脉窦血流量增大而变粗时,超声易于观察。此时在左室长轴切面上,于心后壁房室交界区二间瓣后叶附着处可见一孤立的环形结构,即为扩张的冠状静脉窦[1]。它位于心后壁轮廓线以内,可随心脏舒缩而略有活动,如果将探头作90°转动,取二间瓣水平短轴切面,见此结构变成新月形,环绕左心后壁,左端较窄,右侧变宽,并在房间隔后上缘处开口于右房。此种图像有其特异性,为诊断的重要依据。它表现为圆形无回声区位于左房壁后、心包回声前房的左房室沟内,并特征性地随房室环一起运动。

4 冠状静脉窦扩张鉴别诊断

4.1 永存左上腔静脉引流入冠状静脉窦

永存在左上腔静脉是一种比较常见的畸形,可单独存在或其它先天性心脏病并存。永存左上腔静脉至少分为四型,此种类型最为多见,约占90%以上。其右上腔静脉可同时存在或缺如。当右上腔静脉缺如或发育较小时,无名静脉通常发育良好,在胸骨上窝切面两侧无名静脉呈镜像显示[3]。在常规的超声行动图检查中,若发现冠状静脉窦扩张,而无肺动脉高压或右心系统容量负荷过重的表现时,应高度怀疑永存左上腔静脉并引流入冠状静脉窦。可通过超声造影确定诊断。

4.2 完全肺静脉畸形因流入右房、冠状静脉窦

在四腔切面上肺静脉与左房正常连接消失,肺静脉汇成一很短、很宽的总干注入冠状静脉窦,引起冠状静脉窦扩张。可通过注射超声造影剂与之鉴别。完全性肺静脉畸形还可以引流入左上腔静脉,且并不少见。该情况下通常伴有房间隔缺损或卵圆孔未闭,部分右房内的血液可流入左房。

4.3 冠状静脉窦型房间隔缺损

为此少见的先天性心脏畸形。表现为在冠状静脉窦与左房之间有一缺损,小至直径几毫米,大至冠状静脉窦缺如。若不合并永存左上腔静脉则于左上肢注入造影剂时可表现为左、右心房同时显影。

4.4 冠状静脉瘘

先天性者可发生在左冠状动脉与右房、冠状静脉窦或右室之间。右冠状动脉更易受累。彩色多普勒可探及到左向右的分流。当存在冠状动脉钙化、曲张或其它异常改变时冠状动脉与冠状静脉之间可有高压力分流。表现为典型的连续性的全期湍流频谱。此时除冠状静脉窦扩张外,冠状动脉也明显扩张。

4.5 肝静脉异常引流入冠状静脉窦

这是一种罕见的先天畸形。因为此时冠状静脉窦仍与右房相通,所以没有血流动力学改变。其重要性仅在于它与膈下型完全肺静脉异位引流相类似。此时于剑下切面可见肝静脉汇成一主干,向上穿过膈肌,引流入冠状静脉窦,使之扩张。

4.6 其它原因引起的冠状静脉窦扩张

除以上原因外,如某些心律失常性疾病、冠状静脉窦流出道部分梗阻、冠状静脉窦血栓形成及右心衰竭等亦可引起冠状静脉窦的扩张[2],可通过相应的超声心动图表现来做出诊断与鉴别诊断。

冠状静脉窦扩张疾病引起的超声心动图鉴别对于先心病的诊断具有重要意义,左位上腔静脉为胎儿期左前主静脉导管不闭合形成,也称永存左上腔静脉,常合并其它先天性心血管畸形,肺静脉畸形引流入冠状静脉窦与冠状动脉瘘入冠状静脉窦,超声心动图均为右心负荷增加表现,两者鉴别较为困难。特别是肺静脉入口显示不清,扩张冠状静脉未能显示的情况下,鉴别两者更为困难。但扩张的冠状静脉窦内血流速度异常增快,达3.3m/s[3],高度提示冠状动脉-冠状静脉窦瘘。虽然冠状静脉窦扩张是超声心动图检查中较为常见的一种病理改变,但某些正常或异常结构易被误认为冠状静脉窦,引起冠状静脉窦扩张的各种先天及后天的因素也复杂多样,使鉴别诊断有了一定的困难。正确掌握其诊断及鉴别诊断对于明确诊断和治疗必不可少。

[1]崔明霞.冠状静脉窦扩张的超声心动图研究[J].实用儿科临床杂志,2004,7:83～84.

[2]郑兆通,张薇,黎莉,等.成人冠状静脉窦扩张原因的临床研究[J].中华超声影像学杂志,2007,7.

[3]方平,谭跃萍,刘增波,等.经胸超声心动图评价冠脉介入治疗前后冠状静脉窦血流的变化[J].第二军医大学学报,2007,3.