上消化道异物内镜治疗体会 (附35例报告)

蒋永爱 吴 楠 杜琼芳

1.长征医院南京分院消化科，江苏 南京 210015;2.南京市沙洲医院，江苏 南京 210012

我院自2006年至2009年间诊治上消化道异物35例，计39件异物，经急诊胃镜取出36件，成功率较高，现报道如下：

1、一般资料：35例患者中男30例，女5例，年龄19～65岁，平均年龄30岁，其中自残者20例，误服者15例，无痛内镜下取出24件，常规内镜下取出12件。

2、异物种类和数量：金属类25例，包括铁片、刮胡刀片、硬币，食物类13件如骨头、鱼刺、肉团等，其他2件为义齿、牙刷。自残者多为金属及其他类，常为多件，非自残者多为食物及硬币，老人多为义齿、食物。

3、异物滞留十二指肠部1例，位于食管25件，位于胃腔13件，多以胃底、胃窦为甚，滞留时间1～36小时，平均时间约6小时。

4、器械：超细电子胃镜或普通电子胃镜、活检钳、圈套器、鼠咬钳、鳄嘴钳、橡胶保护套。

5、术前：详细询问病史，了解异物进入时间、种类、形状及大小有无异物服入史等，行胸腹部x线棉絮钡透，明确异物滞留部位及形态等特点，向病人家属或相关人员交代可能风险，签署风险知情协议书，以取得其理解。

6、操作方法：对不予配合，有无痛内镜适应证患者，予行无痛内镜下操作，以便顺利进行镜下异物取出操作。常规胃镜插入，仔细寻找异物，发现异物后停止进镜，尽量显露异物，根据异物大小及形状选用适当器械抓取，抓取后拉至胃镜后端随同胃镜一起退出体外，多件异物者，重复进镜抓取，直至将全部异物取出，顺序为：先小后大，先易后难。对长型异物，用异物钳或圈套器夹或套取其一端，顺腔道长轴拉出，尖锐异物，夹其相对粗糙端，使尖锐端朝远端，必要时予以镜端套入橡胶保护套，使异物一端进入保护套，再随内镜拉出体外。食物类异物如肉团或其他可以消化食物嵌顿于食管，抓取上拉困难，可予以鼠咬钳将其咬烂，部分推入胃内，部分取出体外。动物骨头，一端嵌顿于食管者，可夹一端将其轻轻拔出，调整其位置后按上述对长形异物处理法。

7、术中粘膜观察和术后处理：术中观察粘膜损伤情况，锐利异物于取出异物后再次进镜进行观察，无明显损伤者，术后2小时即可正常进食，有损伤如糜烂、溃疡或出血者，术后2小时按溃疡病饮食，适当给予抗酸剂和粘膜保护剂5～7天，损伤较重者，予以密切观察，禁食，输液以及按溃疡病治疗并适当给予抗生素。

8、结果：35名患者39件异物，内镜取出36件，未取出3例3件，1例为1甲鱼扁骨，质硬，两端均严重嵌顿于食管壁，无法夹取，转外科手术取出，1例为巨大结石嵌顿于十二指肠降段，无法取出外科手术证实为胆囊结石致胆囊十二指肠漏，结石漏入十二指肠，另一例为监狱外犯罪吞服1件异物，不予配合，无法完成取出异物。取出异物患者中，大多数患者粘膜无明显损伤，少部分病人出现机械性损伤或糜烂，均未发生大出血，穿孔等严重并发症。

讨论：本组患者中绝大多数异物急诊胃镜取出，方法简单可靠。但术中应仔细观察，动作轻柔果断，并注意技巧。夹取异物要牢固，异物如有孔眼或沟槽时，宜选此处夹紧。异物长轴与胃腔纵轴保持一致。异物应拉近至内镜出口端，退镜要缓慢，同时尽量注气使管腔扩张，如此可减少退出过程中异物对粘膜的损伤。尤其经过管腔狭窄部或拐角处时 (如食管狭窄处、幽门、贲门或十二指肠上角等处)宜更缓，夹紧异物并保持适当的牵拉力待其蠕动之后，舒张时及时轻快退出，退至咽部时，使患者头部后仰可减少角度以利退出。腔内非金属类异物，两端嵌顿胃壁形成骑跨时，忌强行下推或上拉以免划破食管，有报道用激光照射异物中心使其碳化断裂再取出［1]，对不规则形异物如义齿、以及较完好锋利刀片，行胃镜取出术要慎重，可选用橡胶塑料管包套后取出。

胃腔异物多见于胃底，此处常有粘液湖或食物残渣，应尽量将其抽吸干净使异物暴露。如难以吸尽或不能吸引则可改变患者体位，或用钳具于其中划拨探寻，反复试夹，如此多可找出异物，并可将其移至胃体或胃窦以便夹取。

对于毒物异物取出时，一定要慎重，如袋装可卡因异物，因为内镜下用钳夹取时，易造成包装破裂，使可卡因迅速地被粘膜吸收造成致命结果。

总之，内镜下取异物毕竟是操作技术要求较高的，如处理不当，适应症掌握不当，一旦出现并发症，也极为凶险。目前国内外均有内镜下取异物造成食管穿孔，大动脉食管漏、大岀血死亡的报道，因此对于大于2.5cm的锐利异物及不规则形状异物，不能勉强用内镜试取，硬性异物长度大于20cm并有嵌顿现象也不宜试取，必要时要求外科手术治疗［2]。

［1]程凤崎，杜红，孟江云，等．经内镜取出上消化道异物的体会［J]．中华消化内镜杂志，1997，(14)377～2004，21(3)：193．

［2]许国铭，李兆申．上消化道内镜学 (11期) ［M]．上海科学技术出版社，2003：556－563．