社区难治性高血压的家庭护理

马 丽 妥 忠

1．宁夏原州区人民医院，宁夏 固原 756000;2．宁夏师范学院医学院，宁夏 固原 756000

有关难治性高血压患病率的资料较少，在我国还没有难治性高血压相关的大规模流行病学调查。估计难治性高血压约占高血压患者的5% －20%［1]。其常见的原因有用药欠合理，治疗依从性差，以及不良的生活行为等。与其他高血压患者相比，难治性高血压在治疗依从性差以及不能良好地控制不良生活行为方面更为显著。因此，加强难治性高血压的护理更为主要。但与常规护理相比较，由护士担当专业化高血压临床工作人员，在血压控制方面已显示出明显的改善［2]。所以对社区难治性高血压，由经过培训的专业护士积极地实行家庭护理，会取得更显著的降压效果。

笔者对确诊治疗的43例社区难治性高血压患者，实施了积极的家庭护理，取得了显著的降压效果，现分析如下。

1 临床资料

1.1 病例选择 依据中国高血压防治指南的诊断标准［3]，中华心血管病杂志编委会心血管药物对策专题组的“抗高血压药临床药物试验评价方法建议Ⅱ”的测量血压方法［4]，入选了43例，高血压病史均在3年以上，经联合使用 (国产)3种或以上降压药，在药量调至最大耐受剂量治疗一个月后，血压仍≥140/90mmkg的难治性高血压患者，临床和相关的理化检查 (市级以及省级医院检测)对继发性、外源物质性等原因引起的高血压除外。

1.2 一般资料 所有病例均为2006～2008年的门诊病例，均居住在固原市区。年龄39－70岁，平均58.0±2.6岁，男32例、女 11例，病程 5－12年。收缩压 140－210mmHg，舒张压90－130 mmHg，平均180(±12)/110(±6)mmHg。有家族史者28例 (65%)，肥胖 (BMI)者＞25kg/m223例 (53.5%)，高脂血症17例 (39.5%)，糖尿病者7例 (16.3%)，左室肥厚24例 (55.8%)，冠心病者19例 (44.2%)，肾损害者4例 (9.3%);其中从事脑力劳动者26例 (60.5%)，体力劳动者17例 (39.5%)，其中驾驶员9例 (20.9%);有饮酒史者25例 (58.1%)，其中长期大量嗜酒者14例 (32.6%)，有吸烟史者27例(62.8%)。

2 治疗护理评价方法

2.1 药物治疗及护理 根据患者既往用药史及具体情况，给予个体化抗高血压药物治疗，治疗方案符合中国高血压防治指南 (2005年修订版)，确定的用药原则［3]，一般从利尿剂，β－受体阻滞剂 (冠心病者必用)、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素受体拮抗剂的基础上加用其他药物，给予4种或以上的药物联合治疗，一般1－2周调整1次用药种类及剂量，渐增剂量及药物品种，直到血压得到满意的控制。13例 (30.2%)患者联用多类降压药和增加剂量血压仍控制不理想的患者，在原降压药的基础上 (包括双氢克尿塞)加用醛固酮拮抗剂——螺内酯(螺内酯每日25－50mg)。血压降至理想血压时，改利尿剂为每周1－2次，早上顿服。以上措施均由专业护士实施全程监督。

2.2 血压监测护理 一般来说，血压昼夜变化节律为凌晨2：00～3：00时处于最低谷，以后呈上升倾向，早晨起床后迅速上升，约在上午8：00～9：00达到第一峰值，白天基本处于较高水平。在下午17：00～18：00时出现第二峰值，之后开始缓慢下降，所以，24h动态血压监测曲线呈双峰一谷［5]。在病理情况下，昼夜节律会发生变化。因此，应进行血压监测，了解血压高峰情况，以指导用药。测压方法：患者每日9.00～10.00取坐位测血压，开始3天每日来门诊检查，以后每周测1次，其余时间到社区服务中心测血压，教会患者及家属定期正确测量血压的方法，并做好详细记录，单位以毫米汞柱 (mmHg)为单位。均采用水银柱血压计袖带听诊法。

2.3 护理

2.3.1 提高患者依从性。在原发性高血压的治疗中，有2/3的难治性高血压可归为治疗依从性差［6]。本组治疗依从性差者27例，占62.8%，其表现为：部分患者服药不正规，血压下降就自己减药物的种类或自行停药;部分患者根据自己的症状加减药物或停药;少数经济困难的患者，不能接受较好药物尤其是较新的中长效药物的使用;少数患者由于出现药物的副作用 (如部分患者服用血管紧张素转换酶抑制剂后干咳，β－受体阻滞剂可致头晕等)而停药。所以积极地寻找引起患者不依从的原因，并让患者真正了解高血压正规化治疗的临床意义。告诉患者一定要在医生指导下，按病情的需要及时调整药物品种及药物剂量，血压降至正常后仍按医嘱服用维持量，不可自行停药、减药。笔者在每次的访视中随时督促患者服药，尤其针对忘记服药的患者，本组部分病例通过电话及短信督促起到了良好的作用。同时让患者家属了解药物的作用、不良反应及注意事项，密切配合医生做好治疗工作。

2.3.2 宣传健康生活方式，纠正不良的生活行为方式。定期在社区中心开展有关高血压病的健康教育讲座，尤其是针对难治性高血压患者，健康教育至关重要。具体内容包括：减少钠盐摄入、限制饮酒、吸烟;同时注意补充钾和钙;减轻精神压力，保持心理平衡，增加体力活动等。流行病学资料证实：超重程度、不同地区居民每日人均摄盐量以及饮酒量与高血压的检出率呈正比［7];难治性高血压，低钠饮食尤为重要，本组高钠饮食者高达31例 (72.1%)。对于高钠饮食者如限制高血压病人摄钠每日为5g，4周后血压可下降［7];摄钠过多，钠潴留使细胞外液增多，容量负荷增加，引起心排血量增高，小动脉壁的含水量增多，引起周围小动脉阻力增高，细胞外钠浓度比值的变化，引起小动脉张力增高，造成血压升高［8]。教育患者及家属应减少钠盐摄入，WHO建议每日食盐量≤6g/d，并使用标准盐勺(3g/勺或5g/勺)，减少食用腌制食品及酱油，多吃新鲜蔬菜和水果;本组肥胖 (BMZ) ＞25Kg/m2者23例(53.5%)，有饮酒史25例 (58.1%)，其中长期大量嗜酒者14例 (32.6%)，有吸烟史者27例 (62.8%)。通过健康教育后，高钠饮食者全部食盐量≤6g/d，9例体重降到正常 (BMZ＜24Kg/m2)，长期嗜酒者均减少(每日饮酒的酒精量＜25g)，戒烟者18例，仍在吸烟者也减少了吸烟的量。

2.3.3 运动指导方案 运动方式：运动时选择体力消耗不大、运动简单、体位变化不复杂的运动方式，太极拳、气功、散步、跑步、打乒乓球等。练习动作要缓慢，负荷量心率不超过110～120次/分为宜，需注意不要过分低头、弯腰后仰、大体位转动、使劲憋气、紧张用力，以免大量血液流入头部，引起脑部充血，同时还要防止跌倒和撞击等［9]。运动量：可依据公式［10]计算出最大心率，用最大心律的70%以下作为运动量的指标是比较安全的。运动量应结合病人的基础心律、运动时的血压变化和自觉症状来选择，运动后如果感到轻松、食欲和睡眠良好，说明运动量合适，以后可维持这个运动量，并长期坚持下去;如果运动后感头晕、胸闷不适、气短等，说明运动量过大，应根据个体情况重新调整运动量。运动时间：宜根据季节变换来调整时间。锻炼前喝一杯白开水，服降压药，防止锻炼中血压升高，增加运动的安全性。可根据个体情况，采用每周3次，每次1小时，或每月定时运动，每次20～60分钟等。

2.4 检测项目 用利尿剂当时、3个月后、半年，检测血糖、血脂、血肌酐、血尿素氮、血尿酸，检查当时与半年后的超声心动图。

2.5 随访 对所有患者跟踪随访，观察时间为6个月以上，期间查找患者血压控制困难的原因，调整治疗方案，积极的护理干预，直到患者血压得到合理的控制，并纪录血压、服药依从性，降低体重及控制钠盐摄入、饮酒、戒烟情况等。

3 结果

通过调整药物，积极的护理干预——提高服药依从性及纠正不良的生活行为习惯、运动锻炼等综合措施，血压控制较为理想。43例患者中血压控制在140/90mmHg以下，39例(90.1%)，余4例控制在150/95mmHg以下，该4例年龄均在65岁以上;没有因联合用药而出现明显不良反应。

4 讨论

通过健康教育后，9例体重降到正常 (BMI) ＜24kg/m2，长期嗜酒者均减少了饮酒量 (每日饮酒的酒精量＜25g)，戒烟者达18例，仍在吸烟者也减少了吸烟的量，全部病例均增加了有氧运动。上述措施对血压控制到正常都起到了重要的作用。

通过本组病例治疗护理结果分析，笔者认为要有效地控制难治性高血压，必须做好以下工作：①确定合理治疗方案和剂量，加用利尿剂或增加剂量。尽量应用不同作用机制或降压效应的药物。②让患者真正了解高血压正规化治疗的临床意义，告知患者每种治疗高血压的药物其治疗机制及其副作用，正确理解药物的副作用，根据自己的情况采取个体化的治疗措施。③找出治疗依从性差的原因，予以纠正，尽量服用长效药物。④充分告诉患者应建立良好的生活方式，戒烟、戒酒、低盐 (每日＜6g)，低脂饮食;尽量参加有氧体育运动，有效控制体重，减少精神压力，保持心理平等。

［1]许顶立、叶桃春．难治性高血压的处理．中华心血管病杂志，2008，36(5)：477．

［2]Rudd P，Miller N．H，Kaufman J，et al．Nurse management for hypertension A．J H 2004;17：921～927．

［3]中国高血压防治指南修订委员会．中国高血压防治指南 (2005年修订版)．高血压杂志，2005，134(增)：2－41．

［4]心血管药物专题组．心血管药物临床试验评价方法的建议Ⅱ．抗高血压药 (J)，中华心血管病杂志，1998，26(1)：5－11．

［5]薛梅华．老年高血压病人血压昼夜节律变化［J]．山西护理杂志，1999，13(6)：258－259。

［6]美国卫生研究院．美国心肺血研究院，美国高血压教育规划，美国联邦委员会关于高血压预防、检出、评价及治疗第六次报告［J]．心血管病学进展，1998，19(4)：242～244．

［7]吕姿之主编健康教育与健康促进 (第二版)［M]．北京：北京医科大学出版社，2002，201－205．

［8]黎龙琼．盐与高血压的新进展［J]．重庆医学，2001，3(1)：77．

［9]宋贵伦，严晓茹，蔡月红，等．高血压病人科学的家庭护理［J]．护理研究，2002，16(10)：619．

［10]崔继梅．高血压病人的家庭护理［J]．护理研究，2002，16(5)：303．