股骨粗隆间骨折的治疗体会

金晓东

江苏省吴江市黎里中心卫生院骨伤科，江苏 吴江 215212

随着人口平均寿命的不断延长，股骨粗隆间骨折的发病率逐年增多。由于大多数患者年龄高，基础疾病多，内脏机能衰退，给骨折的治疗增加了一定的难度。现就本人自2005年1月至2009年12月治疗的78例股骨粗隆间骨折作一总结分析，报告如下。

1 基本资料

本组78例，男34例，女44例。年龄55～88岁，平均80岁。左侧38例，右侧40例，均为闭合性损伤。根据AO分类，A1，50例，A2，23例，A3，5例。其中高血压病14例，糖尿病患者6例。

2 治疗方法

患者入院后即在局麻下行胫骨结节持续骨牵引，同时完善术前准备。在口服药物方面以复元活血汤活血化瘀、消肿定痛为基础，根据中医辨证加用平肝熄风，滋阴养血等药物，外敷消肿药膏。一般牵引1～2天，待患者血压控制在150～130/90～80mmHg，血糖控制在9mmol/L，血氧分压在9.3Ka以上，无急性肝肾功能障碍的情况下，行骨折切开复位，DHS或PFN为内固定。术中一般输血400～600ml，术后切口内置负压引流管24～48h。术后患者大多数会出现低热、烦躁、自汗盗汗、大便干结、小便短赤、舌红少津、苔少甚至干剥等气阴两伤的见症，以八珍汤为基础，加用骨碎补、续断、血竭等药物，较之单用西药补液抗感染，在改善病人症状方面有明显优势。术后拔除引流管后，即应鼓励患者主动行功能锻炼，早期以在床上翻身、屈伸髋膝关节为主，一般在一个半月后，肌力有所增加的情况下扶拐下床活动。

3 治疗结果

78例患者，平均随访15个月，3例患者在1年内死于内科疾病，5例DHS固定的患者螺钉穿出股骨头，3例骨折发生移位，有髋内翻畸形，其余67例患者均取得临床愈合。

4 体会

4.1 股骨粗隆间骨折，多见于高龄患者，伴有基础疾病多，行保守治疗，如穿丁字鞋卧床，持续胫骨结节骨牵引，髋人字石膏固定等，卧床时间长，容易发生坠积性肺炎，泌尿系统感染，褥疮，血管栓塞等并发症，严重者可导致死亡。所以，目前一般只要全身情况允许，早期手术，可以减少并发症，降低病死率，有利于早期康复，减轻家庭护理负担等诸多优势，已逐渐达成共识。

4.2 内固定器材的选择问题。股骨粗隆间骨折的内固定器材，主要有：①钉——板类固定，以DHS为代表;②髓内钉固定。本组以PFN固定，根据本人的总结，对于A1、A2型小粗隆未曾劈裂的骨折，复位后内侧壁相对完整，DHS通过髓内拉力螺纹钉的滑动加压作用和侧方套筒的钢板，使股骨头颈段与股骨干固定为一体，可以使骨折断端间发生可控性的嵌压，不但有利于骨折的愈合，也增加了骨折内固定系统的稳定性。对于A2型粉碎性骨折，小粗隆部骨折粉碎缺损，内侧壁失去支撑，以PFN等髓内钉系统固定为佳。本组螺钉穿出股骨头，髋内翻畸形的8例患者，均为A2型粉碎性骨折，内侧壁失去支撑，因经验不足，以DHS固定，内固定器材选择不当所致。A3型反转子间骨折，以PFN等髓内钉系统固定为佳。

4.3 DHS固定主钉位置及钉的长度问题。Ward在1938年首先描述了股骨头内部的骨小梁系统，骨小梁的方向是沿着应力线，比较坚实的骨小梁位于股骨距并向上经入股骨头承重的穹隆部。较小的骨小梁分布于凹陷部的下面，交叉通过股骨头和股骨颈的上部，进入转子部和外侧皮质。股骨距是一个致密、垂直的骨板，伸展于股骨干的后内部，小转子下方，并向外侧呈辐射状至大转子，用以增强股骨颈的后下方。股骨矩在内侧部最粗大，向外逐渐变细。因此主钉应处于头颈的中心轻度偏下偏后，一方面可以很好地维护复位后的位置，防止偏心所引起的旋转移位，并且由于张力骨小梁和压力骨小梁交叉在股骨头中心，所以股骨头颈中心骨质最致密，具有较强的把持力。主钉长度应达到软骨面下0.5～1cm为佳，如果螺钉太短，未穿过骨小梁较少的Ward三角区，则不能发挥坚固的固定作用，过长则有穿出股骨头的危险。

4.4 股骨小粗隆的处理。用DHS固定粗隆间骨折时，由于固定钢板位于负重线外侧，小粗隆的缺损，使内翻应力加于内固定物上，可导致螺钉切割股骨头、钉板相接处折断或钢板处螺钉滑出。所以应该重视小粗隆的复位和固定，对骨折和内固定物的稳定性有非常重要的作用。

4.5 中药在治疗过程中的作用。高龄患者，基础疾病多，内脏机能衰退，症状表现错综复杂，中医辨证施治，个体化治疗，在手术支持、缓解全身症状方面极有优势，如早期活血化瘀药物的应用，可使肿胀的消退明显加快。术后有些患者持续低热，查血常规血象正常，无感染症状，用抗生素毫无作用，且长期使用易致真菌感染，以中医辨证，患者常可见头晕眼花、少气懒言、四肢发冷、大便干结、夜寐不安、舌淡苔薄白等一系列血虚症状，以四物汤加首乌、沙参、石斛、黄精、玉竹等药物，大多数患者均能热退身凉，并能改善大便不利、烦躁、夜寐不安等症状。