上消化道溃疡穿孔保守治疗188例分析

董才华 王 健 张春英

1．江西省瑞昌市码头镇中心卫生院，江西 瑞昌 332209;2．江西省瑞昌市中医医院外科，江西 瑞昌 332200

1 资料与方法

1.1 临床资料 1999年1月～2009年9月，共收治上消化道溃疡穿孔患者300例，选择保守治疗188例，其中男123例，女65例，年龄18～75岁，平均46.2岁。多为长期在外务工人员，穿孔至就医时间1～32h，平均10.5h。临床表现：突发上腹痛，并迅速延及全腹，伴恶心、呕吐，肠鸣音弱或消失。腹部X线透视示膈下有游离气体152例，腹部B超示腹腔积液179例。既往胃镜证实为胃、十二指肠溃疡35例，178例保守治疗痊愈出院。10例保守治疗过程中腹膜炎加重，转手术治疗，其中3例胃癌行根治术，7例行修补术。均治愈出院。

1.2 治疗方法

1.2.1 禁食水，胃肠减压持续通畅 目的是防止胃肠内容物继续漏入腹腔，使胃肠尽可能处于空虚状态，以利穿孔自行闭合及腹膜炎好转，鼻胃管连续持续负压吸引或50ml空针每半小时抽吸胃液1次，随时检查并保持胃管通畅，如不通畅应立即调整位置或用无菌生理盐水少量冲洗胃管，直到肛门排气、肠鸣音恢复正常、腹膜炎体征明显减轻为止，胃肠减压时间一般为2～6天。

1.2.2 半坐位 使骨盆处于最低位，即使腹腔渗液较多不能完全自行吸收，也可使之聚集在盆腔，以便后期盆腔引流，避免了膈下感染及肠间脓肿。

1.2.3 维持水电解质平衡及补充营养 一般采用“氨基酸—中浓度葡萄糖—脂肪”系统给予静脉营养，热源以葡萄糖及脂肪乳提供，氮源为复方氨基酸及支链氨基酸。平均每日热卡为1500～2000kcal，液体总量3000～5000ml，以上应视病情加减。根据生化检查及血气分析情况调整补给电解质及补酸治疗。［1]

1.2.4 广谱有效抗生素药物应用 抗生素一般采用广谱抗生素+氨基糖甙类+甲硝唑治疗，一般连续应用4～8天。

1.2.5 抑制胃酸分泌药物应用 药物以H2受体拮抗剂法莫替丁或雷尼替丁，或质子泵抑制剂洛赛克加入液体每日静脉输入，症状较重者可加用生长激素抑制剂善得定。能进食后再改为泰胃美800mg每晚1次口服或西米替丁400mg，1日3次口服，以上药物选择可根据患者经济情况而定。

1.2.6 腹腔置引流管 对腹腔积液相对较多或局限包裹性积液可置腹腔引流管持续引流或双腔引流管持续冲洗引流，如局限包裹性积液置腹腔引流管困难，可在B超引导下进行。

1.2.7 严密监护生命体征及腹腔积液 在严密心电监护下，监测患者生命体征变化，腹部B超监测腹腔积液动态变化，若生命体征不稳定，腹腔积液迅速增多，应及时转为手术治疗。

1.2.8 中西医结合治疗 肠鸣音微弱或无肠鸣音者，可配合针刺疗法，主要穴位在中脘、梁门、天枢、内关、足三里，其中内关、足三里是重要穴位。一般一次30～60min，亦可用电刺激，每日2次，一般患者经1～3次针刺即可使腹痛缓解，腹部肌肉紧张消失，肠鸣音恢复。患者恢复排便、排气后即可拔除胃管，开始进流质饮食，患者5、6天内腹膜炎体征消失。

2 结果

178例经保守治疗后无腹痛，无恶心呕吐，腹膜炎消失，肠鸣音恢复正常，进食后无腹部不适;10例保守治疗过程中，腹膜炎明显加重，转手术治疗。均治愈出院。

3 讨论

目前治疗溃疡穿孔方法主要是手术治疗。而对于溃疡病穿孔常用的手术方法为胃大部分切除术或迷走神经切断加胃窦切除或幽门成形术、溃疡穿孔修补术［2]，在治疗穿孔同时也能使溃疡病得到彻底治疗。但这种情况下有腹膜炎，病变局部炎症水肿、组织脆弱、愈合能力差，实行上述手术风险很大，术后易出现近期并发症，如出血、十二指肠残端破裂、感染、梗阻、术后急性胰腺炎及远期并发症：倾倒综合征、营养与代谢障碍、碱性反流性胃炎、边缘溃疡、残胃癌等。现在常用的开腹行溃疡穿孔修补术，占溃疡穿孔治疗的90%，腹腔镜行溃疡穿孔修补术在一些较大的医院也有报道。通过我院近10年来对胃、十二指肠溃疡穿孔188例的保守治疗经验，笔者认为保守治疗已成为上消化道溃疡穿孔的一种重要治疗方法。

3.1 保守治疗的依据 根据临床手术发现，部分患者手术时穿孔灶已闭合或有周围组织覆盖。国外文献报道，消化性溃疡穿孔患者入院时造影发现 40%穿孔已闭合［3]。Keane［4]认为，对穿孔病例应尽量进行保守治疗，其治愈率可达81%。手术治疗近期并发症为6.2%，手术病死率为3.6%［5]。近几年治疗溃疡病的新药不断问世，药物的治愈率可达90%以上［6]，证明保守治疗有确切疗效，可达到预期目的。

3.2 保守治疗成功要点 严格掌握适应症，这是保守治疗成功的关键。目前对选择保守治疗消化性溃疡穿孔缺乏统一标准，笔者将近10年来对胃、十二指肠溃疡穿孔188例的保守治疗的经验总结如下，作为选择保守治疗消化性溃疡穿孔的相对适应症。

诊断明确，上消化道穿孔症状典型，突发上腹痛并迅速延及全腹，体征明显，全腹腹膜炎，以上腹部为重。空腹穿孔或进食少量流食后穿孔，穿孔前没有大量饮酒，没有大量饮用饮料或食用大量辛辣食物。无腹膜炎、腹膜炎较轻或局部腹膜炎;腹腔穿刺未抽出积液或较难抽出积液，腹部B超示无腹腔积液或腹腔积液最深处＜3.5cm;年龄在18～65岁，体质较好，年龄大于65岁者，腹膜炎较轻，腹腔积液最深处＜2.0cm，患者一般情况较好，血压、呼吸平稳，无高热，无休克征象;无明显溃疡病史或溃疡病史较短，近期无明显消瘦，无持续性上腹痛;无溃疡病出血史，无恶心呕吐隔夜食物或溃疡恶变倾向;全身重要脏器无重大的急性或慢性疾病，无急性或慢性传染病;从穿孔到正规治疗时间较短，一般少于12小时;应排除外伤性上消化道破裂穿孔，或其他原因引起的小肠或结肠穿孔。

3.3 保守治疗中转手术治疗指征 由于病情发展变化过程复杂，必须严密监护，早期应观察血压、脉搏及腹部情况。经4～9h保守治疗后无好转并逐渐加重，应行急诊剖腹手术。保守治疗中出现下列情况之一应转手术治疗：急腹症诊断不明、癌性穿孔或有癌变倾向、溃疡病节律性疼痛近期变为持续性疼痛，或近期身体逐渐消瘦，恶心呕吐隔夜食物或幽门不全梗阻史、胼胝性溃疡病患者;穿孔前饱食或饮用大量辛辣食物;保守治疗中出现腹痛明显加重，腹膜炎范围增大，腹部体征明显加重;出现高热、呼吸急促、血压下降、脉搏细速等中毒性休克征象;腹部B超监测腹腔积液明显增多;保守治疗12h后无明显好转等。

总之，对于溃疡穿孔，在严格选择适应症的前提下采取保守疗法，并进一步采用制酸剂促使溃疡愈合，这对溃疡穿孔的患者是一种较为妥善的治疗方法，能取得满意疗效，相信能逐步被更多的同行所接受，但要严格选择适应症，密切观察病情动态变化，不能一味保守治疗，失去手术时机而延误病情。

［1]薛春利．胃十二指肠溃疡急性穿孔的非手术治疗．腹部外科学．1998：210．

［2]吴阶平，裘法祖．黄家驷外科学．第6版．北京：人民卫生出版社，1999：1002－1012．

［3]Jordan PJ，Morrow C．Perforated peptic ulcer．Surg Clin North Am，1988，68：315．

［4]Keane TE．Conservative management of perforated duodenaluacer．Br J Surg，1988，75：583．

［5]刘德成．胃十二指肠溃疡穿孔414例治疗体会．实用外科杂志，1992，2：79．

［6]杨培林．法莫替丁治疗消化性溃疡．新药与临床，1992，9(H5)：28．