室性早搏辨证治疗举隅

赫春来

吉林省永吉县中医院（永吉 132011）

1 大汗亡阳、心气虚损案

陈某，男性，52岁，农民，2003年5月15日初诊。患者因炎热气候下在塑料大棚中工作，而大汗淋漓，突感心悸、胸口憋闷、气短、头晕、目眩，随即晕倒，由他人送医院救治。视之面色苍白、神疲懒言、双目微闭、四肢湿冷，舌淡苔白，脉沉细促。查体：血压 110/70mmHg，心率102次/min，心律不齐。心电图提示频发性室性早搏，呈二联律。给予抢救治疗后缓解。但早搏未消失，故给予中药治疗。辨证为大汗亡阳，心气虚损。给予益气回阳，养血复脉治疗。方用炙甘草汤与生脉散加减：红参 10g，麦冬 15g，五味子 10g，黄芪50g，炙甘草 10g，生地黄15g，阿胶10g，制附子10g，丹参10g。每日1剂，水煎分2次口服。服药5剂后，上述症状好转。查体：心率80次/min，听诊早搏1～2次/min，脉沉细。自述睡眠欠佳，上方加炒酸枣仁12g，远志10g，再进5剂。复查心电图示大致正常心电图，室性早搏消失。患者自觉良好，为巩固疗效再服10剂，并嘱其尽量避免汗出过多及过度疲劳。

按：汗为心之液，大汗必亡阳，耗阴伤气。气为血之帅，气耗不能帅血，血运不力，心失所养，故心悸、胸闷、气短、头晕、目眩。心气虚损，则神疲懒言，双目微闭。亡阳则不能温煦四肢，故四肢湿冷。心之气血俱虚，百脉空虚，气血不能接续，则脉沉细促。炙甘草汤合生脉散加减，着重补心气，通心阳，增强心主血脉的功能。宗：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”之旨。方中选用制附子回阳救逆；参、芪补气，帅血以行；阿胶、生地黄、麦冬、五味子补血养阴以充盈血脉，滋养脉体，使阳气有所依附，达到阴中求阳、阳中求阴之目的。方中内含参附汤以回阳固脱救逆。

2 心脾气虚、痰瘀交阻案

黄某，女性，48岁，教师，2005年10月10日初诊。心悸、气短、动则喘促，伴有心前区痞满、隐痛2年。近2个月诸症加重前来就诊。症见面色苍白，形体肥胖，疲乏无力，下肢沉重且浮肿，时咳嗽有痰，痰多清稀易咳，量多，大便溏薄，1～2次/d。舌淡胖大，苔薄微腻，脉沉滑而代。心电图示频发室性早搏，心率98次/min。辨证为心脾气虚，痰瘀交阻。治以补益心脾，豁痰化瘀。方用四君子汤合瓜蒌薤白半夏汤化裁：党参15g，黄芪20g，白术20g，茯苓15g，瓜蒌40g，薤白10g，法半夏10g，陈皮10g，桃仁10g，川芎15g，丹参20g，大腹皮10g。每日1剂，水煎分2次口服。服药5剂，心悸及下肢浮肿明显减轻，唯胸闷痞满不明显，上方加薏苡仁30g，白芥子10g，山楂15g，红花10g。再服10剂。复查心电图示窦性心律，大致正常心电图。后嘱其口服中成药巩固疗效。

按：本例以心悸、气短、胸中痞塞而就诊。观其舌、脉、症，知其为脾虚、痰阻、血瘀而为病。脾为生痰之源，脾虚失运，湿浊中阻，气血淤滞，导致心主血脉失调。选用四君子汤补气健脾；瓜蒌、白芥子豁痰开胸散结，以消痞塞；薤白辛温助胸阳，开心窍兼活血；黄芪善补胸中之气，脾运气足则痰浊得化；丹参、桃仁、红花、川芎活血化瘀以舒郁结。

3 心阳虚衰、阴寒偏盛案

樊某，男性，68岁，干部，2005年4月16日初诊。因心悸、气短、喘促、憋闷3d而就诊。自诉心悸、喘促、憋闷。症见面部虚浮，四肢不温，喜热恶寒。时值4月仍着棉衣，大便不成形，小便清长，夜尿频多，唇绀甲黯，舌淡红胖大，苔薄白，脉沉滑而结代。心电图检查示偶发室性早搏，心率60次/min，血压110/70mmHg。辨证为心阳虚衰，阴寒偏盛。治以益气复脉，温通心阳。方为生脉散合麻黄附子细辛汤加减：红参10g，黄芪20g，炙甘草10g，麦冬15g，五味子10g，丹参15g，麻黄5g，制附子15g，细辛3g，菟丝子15g，补骨脂15g，远志10g，槟榔15g。每日1剂，水煎分2次口服。5剂后，心悸、夜尿频、大便不成形症状好转，形寒肢冷有所减轻，但脉仍结代，原方加肉桂10g，继服10剂后，诸症明显好转。复查心电图为大致正常，心率68次/min。后又加减用药20余剂，诸症悉除。

按：该患者为阳衰阴盛之体。因心为火脏，君主不明导致心悸，脉结代。肾为先天之本，内寄相火，命火不能蒸运心阳，故温煦鼓动无能。其治必投麻黄附子细辛汤助阳通络，再配生脉散益心气，温心阳，生津复脉；丹参养血活血兼护其阴。诸药协同以达治病必求其本之目的。

4 肝郁气滞、心阳受损案

王某，女性，24岁，学生，2006年9月20日初诊。因心悸、胸胀闷而痛、夜寐不安，常做噩梦1个月，近3日加重而就诊。患者性格内向，1个月前因生闷气而致多梦，惊悸不宁，时常梦中惊叫而醒。两胁及乳房胀痛，善太息，不思饮食，心悸。视之面色晦黯，口唇发暗，舌暗边有瘀斑，体胖，苔薄白而干，脉弦细而代。心电图示频发室性早搏，时呈二联律，Ⅰ度房室传导阻滞，心率84次/min，血压100/70mmHg。辨证为肝郁气滞，心阳受损。治以疏肝解郁，温运心阳，镇心安神。柴胡疏肝散合桂甘龙牡汤加减：柴胡10g，枳壳15g，赤芍10g，白芍10g，川芎10g，川楝子 10g，郁金 10g，桂枝 10g，陈皮 15g，远志 10g，炒酸枣仁 15g，五味子10g，生龙骨30g，生牡蛎30g，炙甘草10g。每日1剂，水煎分2次口服。3剂后心悸明显好转，胁部及乳房胀痛减轻，饮食亦有好转，唯多梦未减。上方加茯神15g，麦冬15g，柏子仁15g，夜交藤20g。7剂后诸症好转，但舌仍暗，边有瘀斑，脉弦细。复查心电图示正常心电图，心率72次/min。又加减20余剂，痊愈。嘱其注意情绪变化，性格应开朗。

按：本例患者年轻，平素因“生闷气”导致肝气不舒，肝气郁结，而见胸胁及乳房胀痛，善太息。肝郁克脾，脾胃不和，而见不思饮食；瘀滞日久导致胸阳不振，心神无归，而见心悸、多梦、夜卧不安；口唇发暗，舌有瘀斑均为气滞血瘀之象。本方用柴胡疏肝散使肝气条达，血脉畅通，营卫自和，则胀痛止、太息平。桂甘龙牡汤中的桂枝为辛温之品，可启阴气而上交于阳；甘草资助中焦，使上下阴阳之气交通于中土；龙骨、牡蛎抗元阳以下交于阴。本方温通心阳，潜镇安神。两方合用以达疏肝解郁、温运心阳、镇心安神之目的。

5 体会

以上4例患者，西医诊断为室性早搏，属中医学之“心悸”范畴。4例患者主证虽均有心悸，但兼证不尽相同，舌象、脉象亦有所异。因此处方用药更是各有所别。此乃中医“治病必求其本也”。