斯蒂尔病发热的中医辨证治疗

章光华

广东省江门市五邑中医院（江门 529031）

斯蒂尔病（still病）是幼年类风湿关节炎（JRA）的全身型[1]，16岁以上为成人斯蒂尔病。斯蒂尔病患儿表现为生长发育迟缓，以不明原因的慢性滑膜炎为主要特征，常有发热、皮疹、皮下结节、肝脾或淋巴结肿大，可累及多个脏器。实验室检查表现为贫血，血沉、C反应蛋白、免疫球蛋白及白细胞增高等。医学对该病病因病理认识尚不十分清楚。笔者认为该病发热的病因病机以及辨证治疗应结合小儿生理病理特点及发病特点考虑，近年采用调和阴阳的方法治疗59例斯蒂尔病发热，取得很好的临床疗效。现分析如下。

1 对斯蒂尔病发热的中医探讨

斯蒂尔病以发热为主要临床表现，属于中医学“热证”范畴。中医“热证”有外感发热和内伤发热之分。外感发热由感受六淫及疫毒外邪所致，其病机为外邪入侵，正邪交争于体内或热毒充斥于人体，即所谓“阳胜则热”，其起病急，病程短，以清热解毒等祛邪之法治疗2周左右能有效控制或治愈。斯蒂尔病发热为反复高热，无外感诱因，病程长，按“外感发热”辨证治疗疗效不佳，内伤发热大多因饮食、情志、劳倦而致，其病机为气血阴精亏虚，脏腑功能失调，以低热多见，或自觉发热，其热时作时止，或热无定时，且多感手足心热，大多热而不恶寒，或虽感怯冷但得衣被则减，通常伴有头晕、神倦、自汗、盗汗、脉弱无力等。但斯蒂尔病为幼年发病，其发热与饮食情志、劳倦无关，表现为反复高热，热而恶寒，得衣被但不减，因此与“内伤发热”也有不同之处。中医学对内伤发热与外感发热作了比较形象的描述，《医宗金鉴·杂病心法·内伤外感辨似》云“内伤、外感皆发热，内伤发热，热在皮肤，以手扪之，热自内而轻也”，而本病之发热，热似在皮肤，但以手扪之，热似自内泛火烧。因此，斯蒂尔病发热不能简单按照中医传统思维去认识和辨证治疗，如果按外感发热或内伤发热去辨证则均不相符，治疗时亦甚感盲目。根据小儿生理、病理特点以及本病发生发展演变规律，笔者认为斯蒂尔病发热属中医学“热证”范畴，但其病因病机存在差别，与小儿先天禀赋不足、稚阴稚阳不和有关。

2 对斯蒂尔病发热的中医病因病机探讨

西医认为该病可能与遗传易感性、感染及免疫等因素有关[1]。斯蒂尔病发热患者年龄小，一般以6个月至8岁发病最为多见。小儿从初生到成年，处于不断生长发育的过程中，无论在形体、生理、病理等方面都与成人有所不同，年龄越小越显著。中医学认为小儿生理特点为脏腑娇嫩，形气未充；生机蓬勃，发育迅速。我国历代医家通过长期的观察和实践，对小儿生理特点进行了高度概括，认为小儿为“稚阴稚阳”和“纯阳之体”。前者指小儿机体柔弱，阴阳二气均幼稚不足，后者指小儿生机蓬勃，发育迅速，与成人不同。病理特点亦与成人不同，表现为易发病，传变迅速；易虚易实、易寒易热；脏气清灵，易趋康复。上述特点皆与“稚阴稚阳”和“纯阳之体”密不可分。患儿先天禀赋不足，则生长发育迟缓。斯蒂尔病发热每天持续时间长，一般午后2时开始，至次日清晨6时开始热退，热退后，其他全身症状及关节、肌肉疼痛症状明显减轻，症减如常人。随病程时间长短及临床用药特别是糖皮质激素或大量中药苦寒折热后，其发热表现不完全一致，主要为热无定时，来势迅速，持续时间不长，约3～5h，退热快。

白昼阴阳交替，午后属阴，阴气渐升，午后发热为稚阳相对稚阴不足而“阳虚外越”所致；清晨阳气渐充，阴消阳长，阴阳平衡，故热退病缓。小儿脏腑娇嫩，稚阴稚阳之体，易受苦寒之品所累，大量中药苦寒折热，伤阴伤阳，阴阳失守，致发热无定时，表现多样，病机或“虚阳外越”发热，或“阳胜”发热。因此笔者认为该病病因病机为先天禀赋不足，稚阴稚阳不和，即在阴阳不足的情况下，“虚阳外越”或“阳胜”发热所致发热。

3 对斯蒂尔病发热的中医辨证治疗探讨

因该病为稚阴稚阳不足以及阴阳不和所致“阳胜”或“虚阳外越”发热，治疗当采用调和阴阳之法。“阳胜”发热为稚阴相对稚阳不足、稚阳外张所致；“虚阳外越”发热为稚阳相对稚阴不足、虚阳外越所致。小儿机体柔弱，“稚阴稚阳”，如草木之方萌，苦寒之品最能削伐生发之气，因此斯蒂尔病发热最忌见热即苦寒折热，应以调和阴阳、滋阴扶阳各施侧重治疗。

根据该病时间长短及就诊前治疗情况分早、中、晚3期。发热的基本处理为：体温超过39℃时，给予珍珠母、羚羊角研粉冲服，退热以防热极生风；低于39℃予物理降温。如治疗过程中仍在服用激素，则根据热势逐减，直至停服。

初始发病大多具有咽喉肿痛、鼻塞等症状，特别是关节症状并不明显时，极易误诊为上呼吸道感染或风湿热等，经多种抗生素治疗无效又易误诊为亚急性败血症。此时临床表现多为高热面赤，体温高达41℃以上，皮疹，口干烦渴，一般不恶寒，舌质红，苔白干燥，脉大洪数。病机为稚阴相对不足，稚阳相对亢实外张。中期因前期大量抗生素、激素、中药苦寒折热治疗，致稚阳大伤，虚阳外越。临床症状除发热外，兼见精神疲惫，易感冒、面色浮肿、气短乏力懒言，虚汗食少，舌淡红苔薄白脉浮。晚期病程一般在数月以上，多因治疗不及时或治疗不当延误而致。临床症见热势不高，多于37℃ ～39℃之间，时高时低，手足心热，消瘦或面容浮肿苍白，倦怠乏力，畏寒怕冷，易感冒，自汗、盗汗，口干喜饮，纳差，舌淡红苔少或无苔或薄白欠润，脉细数；此期病机为稚阴稚阳两虚。

上述3期治疗均采用调和阴阳之法。早期稚阳相对亢实以滋阴为主，抑阳为辅；中期稚阳大伤，虚阳外越，以扶阳为主，滋阴为辅；晚期稚阴稚阳两虚，则以滋阴扶阳两重。治疗给予鹿茸1～3g研粉加冰糖适量冲服，每日分次冲服。另根据病情予柴胡8g，升麻6g，北沙参12g，知母8g，熟地黄8g，鳖甲12g，龟胶6g，龙骨24g，煅牡蛎 24g，当归 6g，白术 6g，党参 6g，茯苓 8g，炙甘草6g。每日1剂煎服。方中鹿茸滋阴扶阳兼备，侧重扶阳，故调和阴阳首选鹿茸；升麻、柴胡升清阳退虚热；龙骨、牡蛎抑阳；知母、鳖甲、龟胶、熟地黄、北沙参滋阴清热；白术、党参、茯苓、灸甘草益气健脾；当归养血活血。虚汗甚者佐浮小麦、五味子等固表敛汗；热甚者佐木通、竹叶导热下行。上述各品根据稚阴稚阳相对不足或有余调整用药量之侧重。

4 体会

反复发热、热势高、病情急以及持续时间长是斯蒂尔病最为突出的临床表现，热甚时全身其他症状均明显加重，反之则明显缓解。如能有效控制发热，则患儿似处于一种“无病”状态；早期控制发热，关节、肌肉、脏器损害亦较小，因此控制发热，为治疗之关键。但控制发热是临床最为棘手的问题，大多数医者为了控制发热使用大剂量糖皮质激素和NSAIDs药[2]如强的松、地塞米松、尼美舒利等，但对糖皮质激素等的不良反应又甚为忧虑，故患者治疗依从性差，家属不愿意接受。如根据文献[3，4]报道及笔者临床实践，按照中医“外感、内伤发热”辨证治疗，疗效均不尽满意，而根据该病最终的演变规律如关节肌肉的损害，按中医“痹证”方法辨证治疗，效果差强人意。因此，笔者近年来采用调和阴阳、阴阳双补方法治疗斯蒂尔病59例，其中51例在3周内控制发热并停服糖皮质激素和NSAIDs，发热不再反复，另有5例在5周内控制发热并停服糖皮质激素，3例就诊时年龄接近16周岁，服激素等长达1年余，经近3个月治疗仍反复发热，转按成人斯蒂尔病治疗。

斯蒂尔病以发热为主要临床表现，中医按“外感或内伤发热”病辨证治疗时，甘温之品应慎用，大热之品应忌用，滋阴之品恐伤阳，临证治疗十分困难。笔者摒弃传统思维，结合小儿生理病理特点，按照小儿先天禀赋不足，稚阴稚阳，阴阳不和辨证。采用调和阴阳方法治疗，取得了显著疗效。所用鹿茸甘咸，性温，具有壮肾阳，补气血，益精髓，强筋骨之功效，属“血肉有情”之品，滋阴扶阳兼备。斯蒂尔病发热为稚阴稚阳不足所致阴阳不和，因此首选鹿茸调和阴阳、温补兼施，小剂量使用有徐徐添火之意，不可拘泥于发热患者慎用甘温之品。

[1]尹培达，余步云，主编.风湿病[M].北京：科学技术文献出版社，1999：311～315.

[2]中华医学会风湿病分会.成人斯蒂尔病诊治指南 (草案）[S]. 中华风湿病杂志，2004，8(1）：54 ～55.

[3]姜坤.中医治疗成人斯蒂尔病临床思路 [J].中国社区医师，2007,9(14）：4.

[4]张华东,冯兴华，曹炜.成人斯蒂尔病的辨证论治[J].中国中医急症，2001,10(5）：283 ～284.