龙胆泻肝汤化裁异病同治临床举隅

吴朝华

重庆市中医院（重庆 400021）

龙胆泻肝汤化裁异病同治临床举隅

吴朝华

异病同治 龙胆泻肝汤

重庆市中医院（重庆 400021）

龙胆泻肝汤为治疗肝胆实火、湿热下注的经典处方，方出《医方集解》。笔者在临证中，根据祖国医学异病同治的基本法则，应用龙胆泻肝汤化裁治疗病机同属肝胆实火、湿热蕴结之多种疾病，取得满意疗效。兹举案如下。

1 眩晕

张某，女性，48岁，2008年4月21日就诊。患者平素性情急躁，嗜食辛辣，近日因工作压力大与同事发生口角，随即出现眩晕，头胀眼胀，血压155/95mmHg，自服左旋氨氯地平（施慧达）、血塞通等，疗效不佳。就诊时诉头晕头胀1周，眼胀，胁肋胀满不舒，口苦，心烦，睡眠差，耳鸣，纳差，大便干结，小便黄，舌质红苔黄，脉弦细。辨证属肝经实热扰乱清窍。治宜清肝泻火。予龙胆泻肝汤化裁：龙胆草15g，黄芩15g，栀子20g，柴胡12g，车前子12g，泽泻 15g，木通 12g，生地黄 15g，当归尾 15g，夏枯草 30g，决明子 30g，白芍 15g，枳壳 12g，厚朴 12g，钩藤 15g，生大黄 9g，生甘草3g。每日1剂，水煎分服。服药2剂后病情好转，头晕眼胀、胁肋不舒等诸症大减，血压140/88mmHg，上方去厚朴、大黄，加丹参15g，天麻12g。继服4剂，诸症消失，血压138/85 mmHg。嘱调情志，节饮食，低盐低脂，适量运动。随访半年，血压维持在133/82～135/88mmHg之间。

按：该患者性情急躁，嗜辛辣，极易滋生实热，每遇小事而大动肝火，其症状为一派肝经实热之征。肝气不舒，火热上扰，则头晕头胀、胁肋不舒、心烦耳鸣诸症齐现。采用龙胆泻肝汤清肝泻火，加白芍、枳壳、厚朴等疏肝理气之品，以奏清泻肝热、调和气机、平衡阴阳之效。

2 内伤发热

刘某，女性，38岁，2009年5月12日就诊。患者自觉发热心烦两月余，发热以午后及夜间为甚，每随情绪好坏而起伏，症见手足心热，时有汗出，胸胁闷胀，烦躁易怒，面红口苦，纳差，大便黏滞，小便黄，月经紊乱，色鲜红量多，舌红苔黄腻，脉滑数。发热时体温为37.5～38.0℃。经X片等相关检查排除结核病。辨证为肝胆湿热。治以清肝泻热。予龙胆泻肝汤化裁：龙胆草 15g，黄芩 15g，栀子 20g，泽泻 15g，车前子 15g，当归 15g，生地黄 12g，柴胡 12g，木通 12g，青蒿 12g，鳖甲 12g，知母 12g，枳壳12g，厚朴12g，生甘草3g。每日1剂，水煎分服。服药3剂后，发热心烦大减，效不更方，加黄连12g，续服6剂热退汗止，诸症皆除。

按：午后及夜间发热多见于阴虚火旺之证，即骨蒸潮热。然本病实为肝胆湿热郁滞，郁热伤阴，故呈现午后潮热之象，其发热乃郁热伤阴所致。而少阳胆经、厥阴肝经受湿热之困，亦每于夜间发热，而至午夜更甚。湿热黏滞，缠绵难解，故病程绵绵不愈。肝郁不疏，郁久化火，灼伤津液，而现胸胁闷胀，烦躁易怒，手足心热，月经不调。其病本在肝胆湿热，当以清肝泻热为主。采用龙胆泻肝汤清泻湿热，加青蒿、鳖甲、知母以滋阴清热，枳壳、厚朴以疏肝理气解郁，共呈清肝泻热、理气育阴之功。

3 带状疱疹

高某，女性，51岁，2008年7月6日就诊。患者因罹患带状疱疹3周，经西医治疗无明显好转而前来就诊。3周前，患者晨起后自觉头痛、鼻塞、恶风，自服散利痛未缓解，2d后左耳后出现疱疹，痒痛难忍，继则向左侧头面部漫延，予干扰素、阿昔洛韦、聚肌疱、英太青、维生素B1等治疗无明显好转。就诊时症见左耳前后及左侧额颞、发际成片状疱疹，疱疹周围皮肤发红，诉头痛如刺，鼻塞，心烦口苦，胸胁闷胀，口淡无味，纳差，大便干结，小便黄，舌红苔黄腻，脉滑数。辨证为邪热浸淫，肝胆郁热。治以清泻肝胆，疏泄郁热。予龙胆泻肝汤化裁：龙胆草15g，黄芩15g，栀子 20g，泽泻 15g，车前子 15g，当归 15g，生地黄 12g，柴胡12g，木通 12g，川芎 15g，防风 12g，荆芥 12g，白芷 12g，细辛 6g，生甘草3g。每日1剂，水煎分服。另用药渣煎水进行局部湿敷。服药3剂后疼痛减轻，心烦口苦、胸胁闷胀好转;再服4剂后开始结痂，局部皮肤颜色变浅，疼痛大减;继用4剂而痊愈。

按：带状疱疹是一种常见病，疱疹病毒平时潜伏于神经细胞，在免疫力下降时发病。中医谓之蛇串疮、缠腰火丹、蜘蛛疮等。西医以抗病毒、干扰素等为主要治疗手段，但病程常常迁延难愈。患者虽病位在头面部，但其症状实为湿热困扰，肝胆不疏所致，故施以清肝泻胆之龙胆泻肝汤，直折其势;助以川芎、荆防、白芷、细辛等宣泄之品，以透邪外出，故收效明显。

4 阳痿

何某，男性，34岁。2007年9月25日就诊。患者就诊前3个月离异，其后交女友而房事不能。就诊时诉阴茎勃而不坚，难以完成房事，头昏头胀，口苦，咽干而不欲饮，睡眠差，阴部潮湿，小便黄，舌红苔黄厚，脉滑。辨证为肝胆湿热下注。治以清化湿热。予龙胆泻肝汤化裁：龙胆草15g，黄芩15g，栀子20g，泽泻15g，车前子 15g，当归 15g，生地黄 12g，柴胡 12g，木通 12g，知母 12g，黄柏12g，淫羊藿12g，生甘草3g。每日1剂，水煎分服。服3剂后头昏口苦阴部潮湿缓解;继服4剂，述晨间勃起较坚;再服6剂而愈，性事如常。

按：《类证治裁·阳痿》记载“亦有湿热下注，宗筋驰纵而致阳痿者”。前阴为肝经所络，亦为宗筋所会。肝经湿热下注，必致肝筋受累，湿热困顿，宗筋萎软而难司其职。本病舌脉症均为湿热围困肝胆之征，故用龙胆泻肝汤清化湿热，以解宗筋之所累，则诸症当能除焉。

5胁痛

雷某，男性，36岁。2009年12月3日就诊。1d前因饮酒后出现右上腹隐痛不舒，就诊时诉右上腹疼痛加重，呈持续性胀痛，阵发加剧，向肩背部放射，伴恶心，口苦，恶寒，大便干结，小便黄，舌红苔黄腻，脉滑数。查体温38℃，皮肤巩膜无黄染，腹软，右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张。B超显示为急性胆囊炎。中医诊断为胁痛;辨证属肝胆湿热，阻滞气机。治宜清肝利胆，疏肝理气。予龙胆泻肝汤化裁：龙胆草15g，黄芩15g，栀子20g，泽泻15g，车前子 15g，当归 12g，生地黄 12g，柴胡 12g，木通 12g，白芍15g，枳壳 12g，厚朴 12g，法半夏 12g，生大黄 6g，甘草 3g。每日 1剂，水煎分服。服药2剂后腹痛减轻，发热已退，大便通行，仍诉口微苦，时干呕;上方去大黄，加少许生姜，继服3剂而愈。

按：肝居胁下，胆附于肝，肝胆两经布于胁下，故胁痛之病常责之于肝胆。《景岳全书·胁痛》记载“胁痛之病本属肝胆二经，以二经之脉皆循胁肋故也”。急性胆囊炎其症状与胁痛之肝胆湿热相同，湿热蕴结肝胆，肝失疏泄条达，肝经失和，胆气郁滞，故胁痛诸症悉见。当予清泄肝胆湿热之龙胆泻肝汤，药对其证，效自显矣。

异病同治是指不同的疾病虽症状体征不同，但只要病机相同，即可用相同的治疗法则进行治疗，是辨病与辨证相结合的治疗原则，体现了中医辨证论治的精髓。笔者在临床工作中注重运用异病同治理论，加强临床辨证，除繁就简，力求抓住疾病本质，准确辨证，以达事半功倍的效果。

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