有机磷农药中毒临床分析

王海龙 张亚会

多年来，我国农村种地时经常使用含有有机磷的农药，如杀虫剂等。由于没有采取很好的防护措施，或使用方法不当，或没有把农药放在安全的地方储存被人误服；也有的把盛农药的空瓶随意乱放，被小孩拿去装水饮用，无意中引起了很多的有机磷农药中毒疾患，更有甚者是因轻生而服农药的。所以，有机磷农药引起中毒的患者是比较常见的。由于病情凶险，回转复杂，如不及时救治，病死率较高。自2007年以来，鸡西市人民医院救治了86例有机磷农药中毒的患者，现总结分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

有机磷农药中毒患者共86例，男30例，女56例；年龄4～60岁。根据诊断学诊断标准。将有机磷中毒分为轻、中、重症三组，轻症36例，中症3l例，重症19例。敌敌畏中毒35例，敌百虫中毒16例，乐果中毒30例，内吸磷（1059）中毒3例，对硫磷中毒2例。

1.2 诊断依据

①有明确的口服或接触有机磷农药史；②患者有恶心、呕吐、多汗、流涎、腹泻、瞳孔缩小及心律不齐等症状；③有支气管痉挛和分泌物增加，咳嗽、气急等，严重时有肺水肿及肌颤、肌痉挛、呼吸麻痹等。

2 治疗与转归

86例均做洗胃、导泻、利尿和抗胆碱药物、胆碱酯酶复能剂等治疗；l0例进行血浆置换；根据病情的轻重不同、住院的时间不同，病程6h～20d，平均7d。治愈83例，死亡3例，其中l例由于呼吸肌麻痹未及时行气管切开辅助呼吸所致，另2例由于乐果中毒反跳所致。

3 讨 论

有机磷中毒其病情变化快，应及早合理治疗，如果不注意病情观察和一些治疗环节问题，患者就很容易死亡。现就本组病例诊治中存在的问题，概述如下。

3.1 洗胃问题

凡口服有机磷农药中毒者，不管服药多少、病情轻重，均应彻底洗胃，服药量越大。服药距洗胃时间越长，病死率越高。而未及时彻底地洗胃及进行有效的治疗，也是造成死亡的主要原因。应当注意的是：①中毒超过6h以上的仍应洗胃。因为有机磷农药中毒后，胃肠排空及吸收能力下降，毒物经肝肠循环可重新入胃。本组有2例住院治疗3d后，呼气仍有农药气味，经再次洗胃后，气味消失。②洗胃液温度一般以30℃为好，过凉可促进胃肠蠕动，过热可促进毒物在胃内吸收而使中毒症状出现更早，洗胃时要洗至洗出液为清水、无味为止。③洗胃的同时给予阿托品及胆碱酯酶复能剂。④为保证洗胃效果。应更换患者体位，按摩胃区以清除胃腔皱襞内的中毒物。

3.2 抗胆碱药物的应用

早期足量应用阿托品是抢救成功的关键。及早地达到阿托品化，具体用量应根据患者的情况而定。首次剂量对重症患者要加大，我们一般给20mg静脉注射，根据情况15min重复用药。剂量太大，可使患者超过阿托品兴奋期，直接进入抑制期而致患者死亡；重复大剂量给药，血浆渗透压发生变化，易发生脑水肿，加重病情。在密切观察病情中，我们还应注意的是，有些患者在未用阿托品前，瞳孔已散大，眼部有机磷污染者即使已阿托品化，瞳孔亦可不散大；老年人有呼吸衰竭时颜面可不潮红；并发肺炎者，肺部 音可不消失。故判断阿托品化应注意排除有关影响因素，综合分析病情，阿托品化后，应维持一定时间或监测胆碱酯酶活性正常后方可停药。对乐果中毒患者，应注意反跳问题。阿托品化后维持时间可适当延长。另外，嘱患者不要过早地进食，以防止胆汁中的有机磷再分泌至肠道，导致“反跳”现象。本组口服乐果中毒的30例患者中。有13例均经重复洗胃而病情好转。

3.3 正确使用胆碱酯酶复能剂

要遵循早期、足量的用药原则。应注意的问题：①乐果、敌敌畏、敌百虫中毒时，本类药物效果欠佳或无效，在有重度呼吸抑制时宜慎用或不用；②中毒72h以上，胆碱酯酶已基本老化；③按规定用药，不可盲目加大剂量，否则可抑制胆碱酯酶活性；④用药过程中，一般状况好转而又出现头晕、头痛，恶心，血压上升，肌颤、抽搐，甚至昏迷者，应注意复活剂中毒。

3.4 其他

①对于三磷酸腺苷、辅酶A等药物可代谢产生乙酰胆碱，因此不宜同时应用。②发热患者宜用物理降温，不宜用氯丙嗪、异丙嗪等药物，因其可抑制胆碱酯酶活性，加剧中枢抑制。③切忌输入过多葡萄糖液体。一般保持生理需要量及消耗量即可。大量液体可稀释阿托品浓度和有活性的胆碱酯酶。④注意识别“反跳”及“中间综合征”。“中间综合征”一般发生于病程的2～5d，机制不清，可能与突触后神经肌肉接头功能障碍有关，以肌无力、脑神经麻痹为主要表现，可死于呼吸肌麻痹。中间综合征与“反跳”区别在于缺乏瞳孔缩小、心率变慢、皮肤苍白等症状。⑤血浆置换是一个极好的治疗手段，我们对8例患者进行血浆置换，均系重症，最多做4次，无1例死亡。