内镜下黏膜切除术治疗结肠癌前病变的动态病理学观察

刘定军 陈 萍

肿瘤治疗的原则是早期发现、早期诊断、早期治疗，积极开展消化道癌前病变及早期癌内镜诊断治疗，是其重要措施之一。研究表明，活组织p53蛋白检测不仅对诊断早期消化道肿瘤和判断有异型性改变的上皮细胞的恶性倾向有帮助，而且对应用内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）选择治疗重度不典型增生病灶有指导意义[1,2]。但EMR治疗重度不典型增生病灶的最终疗效如何，国内外文献尚无报道，本研究旨在对这一问题做跟观察和探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2000年1月至2008年10月在焦作市人民医院经内镜检查确诊结肠腺瘤185例，其中无症状人群普查发现34例，占同期早期结肠癌的18.38%（34/185）；因血便、腹痛、腹泻或黏液便等临床症状而确诊者151例。分治疗组和对照组，治疗组为接受EMR手术的患者，共20例，对照组为未接受EMR手术的患者，共20例，两组间年龄、性别经统计学处理无著性差异。

1.2 器械与方法

结肠镜下发现为粗蒂、广基或Ⅱ型息肉者，予0.9%NaCl溶液在病灶周围选取多点进行黏膜下注射，每点依据病灶大小注射5～10mL，注射后若病灶明显隆起者，则判断为非提起征阴性，说明病变位于肠壁的浅层（黏膜层或黏膜下浅层）；反之，注射后若病灶无明显隆起者，则判断为非提起征阳性，病变则多已浸润至黏膜下深层。根据检查结果、患者的全身状况和患者本人或家属的意愿决定治疗方式。

1.3 内镜治疗方法

对部分有蒂型（Ⅰp型）或亚蒂型（Ⅰsp型）息肉样隆起病灶行高频电息肉切除术；对表面隆起型（Ⅱa型）、表面隆起中心凹陷型（Ⅱa+Ⅱc型）、无蒂型（Ⅰs型）和粗蒂或亚蒂大息肉型病灶采用EMR或内镜下分片黏膜切除术（endoscopic piecemeal mucosalresection，EPMR）。将切除组织完整包埋切片检查，确定肿瘤的组织学类型，判断是否为完全切除[5]，注意观察底部和切缘是否有肿瘤组织。患者禁食、补液、止血、黏膜保护等。

1.4 早期大肠癌内镜治疗的标准

标本每隔2mm进行连续切片行组织学检查。以癌灶边缘距切缘≥2mm定义为完全切除，＜2mm为不完全切除，切缘端仍有癌细胞残留者为残留切除。病理诊断标准：根据Qiu等[3]的病理组织学诊断标准，对所取材的结肠黏膜活检标本按正常黏膜、单纯性增生、轻度非典型增生、中度非典型增生、重度非典型增生、原位癌和腺癌Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级作病理组织学诊断。

1.5 p53蛋白检测

免疫组织化学p53鼠抗人单克隆抗体（DO-7）及LSAB试剂盒为美国CaliforniaBiotech Inc.产品。免疫组织化学（LSAB）操作步骤。对照：PBS代替一抗作为阴性对照；已知的阳性组织切片同时同一条件下染色作为阳性对照。结果判断：p53以细胞核有明确棕黄色为阳性细胞。

1.6 疗效判断标准

治疗组和对照组均予以局部引流、深静脉营养、抗感染静脉等治疗2周。以术后6个月黏膜活检的病理组织学结果为准，由术前重度不典型增生转变为正常黏膜、单纯性增生或轻度异性增生为治愈，由术前重度不典型增生转变为中度不典型增生或仍为重度不典型增生，但p53蛋白检测为阴性者为好转，术前重度不典型增生仍为重度不典型增生但p53蛋白检测为阳性者为无变化，由术前重度不典型增生转变为原位癌或腺癌者为恶化。治愈+好转=有效，无变化+恶化=无效。

1.7 统计学方法

计量资料t检验和计数资料精确计算概率法。

2 结 果

在185例患者中，所有患者中存在217处结肠腺瘤，其中轻度不典型增生病灶97处，中度不典型增生病灶41处，重度不典型增生病灶75处，腺瘤癌变4处，在75处重度不典型增生的黏膜内，p53蛋白阳性40处（53.33%），其中20处经EMR治疗，治愈3处（15.00%），好转10处（50.00%），总有效率为65.00%。对照组好转2处（10.0%），两组总有效率比较差异有显著意义（P＜0.01）。

3 讨 论

结肠癌生存率的关键在于早期发现，而早期结肠癌可以没有任何症状，本组185例结肠腺瘤患者发现于无症状自然人群普查或临床就诊，表明内镜检查是发现早期结肠癌的重要途径[4]。而对于内镜下黏膜切除后治疗或处理，临床上常存在一定程度上的随意性和盲目性。在国外EMR最早用于黏膜组织大块活检，近10年来发展用于消化道早期癌及癌前病变的切除[5]。

从病理学角度来看，结肠癌的发生和发展经历了正常黏膜-炎症-单纯增生-轻度不典型增生-中度不典型增生-重度不典型增生-原位癌-浸润性癌的变化过程。早期结肠癌的内镜下表现轻微或无异常表现，常规内镜发现率不高。此外，传统病理只能区分正常组织和非正常组织，但不能区分癌和癌前病变，此外也不能精确判断那些有异型性改变的组织的恶性程度。而从分子生物学角度来看，结肠上皮的癌变过程涉及到多种癌基因和抑癌基因的变化，可能与结肠黏膜恶性转化的基因有p53、APC、cyclinD、端粒酶等有关。有许多研究表明，p53基因的突变可追溯到结肠癌变过程的早期阶段。有[6]研究结果显示，结肠癌变过程中p53基因的突变先于肿瘤的浸润。Fondevila等[7]报道，在胃黏膜腺上皮轻度增生的组织中就有p53蛋白的轻度异常表达，且随着不典型增生的程度加重，p53蛋白聚集的频率也逐渐加重，原位癌时p53的阳性检出率达70%，而正常组织中极少有p53蛋白的积聚，作者认为p53的改变与结肠腺瘤癌变的发生有关，它的阳性表达不仅对结肠腺癌的发生发展起重要作用，而且发生于结肠癌变的早期阶段，因此已成为消化道癌发生的早期检测指标[8,9]。

为此，对结肠癌手术标本应用免疫组织化学技术对组织进行p53蛋白的检测，结果发现重度不典型增生和腺癌的p53阳性表达分别达到了53.33%和65.52%，而在正常黏膜、单纯增生及轻-中度不典型增生组织中却不表达或仅有少量表达。这说明p53蛋白的阳性表达可作为判断恶性细胞或有恶性倾向的异型细胞的标志物。这些结果显示使用分子生物学和分子病理学技术检测可以帮助识别早期癌组织和具有恶性倾向的增生组织，对于患者预后及术式选择具有重要的意义。在本研究中还发现，观察组通过对其p53蛋白的检测及早期结肠黏膜癌前病变行黏膜切除术，进行临床监测与治疗，与对照组相比取得了满意的治疗效果。

综上所述，使用内镜下p53蛋白检测技术和EMR序贯切除有恶性倾向的结肠腺瘤的黏膜组织，不仅克服和弥补了内镜下单纯黏膜切除治疗的缺陷，而且能有效阻止结肠癌前病变的进展，对于预防结肠癌的发生、发展是一种有益的探索和尝试。

[1]魏子白,王丽冰,田步升,等.内镜下卢戈氏液染色与p53蛋白检测诊断早期食管癌[J].世界华人消化镜杂志,2001,9(5):495-498.

[2]魏子白.色素内镜诊断与治疗食管癌的临床新进展[J].中华腹部疾病杂志,2002,2(1):70-72.

[3]Qiu SL,Yang GR.Precancer lesions of esophageal cancer in high risk populations in Henan Province,China[J]. Cancer,1998,62(3):551-557.

[4]北京军区消化专业组.序贯法粪隐血试验在大肠癌初筛中的应用:102800无症状人群普查结果[J].中华肿瘤杂志,1993,15(3):230-233.

[5]Karita M,Tada M,Okita K,et al.Endoscopic therapy for early colon cancer:the strip biopsy resection technique[J].Gastrointest Endosc,1991,37(1):128.

[6]高江,宋宏媛,张喜财. Galectin-3、MMP-7在结肠癌中的表达及临床意义[J].中国当代医药,2009,16(11):29.

[7]Fondevila C,Metges JP,Fuster J,et al. p53 and VEGF expression are independent predictors of tumour recurrence and survival following curative resection of gastric cancer[J]. Br J Cancer,2004, 90(1):206-215.

[8]魏子白.胃癌分子病理学研究及其临床应用的新趋势[J].国外医学消化疾病分册,1996,16(4):151-154.

[9]Wang R,Malthaner R.Esophageal cancer:a systematic review[J].Curr Problem Cancer,2000,24(6):298-237.